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浅议少阳枢机与少阴枢机,顽固性失眠

【少阳】

范某,男52岁,2014年10月16日首诊。

依据《伤寒论》“开阖枢理论”,阴经和阳经,各有一枢机,即“少阳枢机”和“少阴枢机”,这是一个涉及者少而争论多的问题。对于两者的讨论,多从单一的“少阳枢机”或“少阴枢机”入手,很少有将两者对比探讨者,因而未能深入揭示其内涵。兹不揣谫陋,约略论之。

经脉名称之一。有阳气减弱的意义。其位置在半表、半里,属于太阳和阳明的中间,所以又有“少阳为枢”(《素问.阴阳离合论》,参见“开、合、枢”)之称,也就是说本经在两个阳经之间起着枢纽的作用。

半年前因惊吓后出现顽固性失眠,每夜口服安定片后,仅能睡2~3小时,乱梦纷纭,痛苦难忍,近半年体重下降约10公斤,外院相关检查未见明显异常。刻见夜不能寐,需口服安定辅助睡眠,四末发凉,精神紧张,时有口苦,盗汗,纳呆,二便尚调。舌淡衬紫,脉沉小弦。少阳枢机不调,则阳明不能阖,阳不入阴,故不寐,予转枢调阖为治,以观效否。

生理病理异同

处方:桃仁泥15克,杜红花10克,全当归10克,干生地黄15克,大川芎10克,赤芍药15克,玉桔梗10克,川牛膝15克,北柴胡10克,炒枳壳15克,炙甘草10克,14剂。

少阳和少阴枢机的作用,大致可细分为“枢转邪气”“枢转阴阳”“枢转气机”及“枢利水道”等方面,这几个方面又是密切相关的:气机升降正常,则阴阳相互顺接,阴阳之气相互顺接,则能维持机体气机的生理功能,同时,水道通利及邪气由里出表等亦能正常进行。

2014年11月6日,复诊:服上方后,睡眠改善,已停安眠药,口苦,盗汗改善,四末凉亦好转,纳谷亦增加,因上周未能挂上号,未能按期复诊,停药后四末凉又反复。舌淡衬紫,脉沉小弦。枢机不调,阴阳气不相接,效不更方,继予调枢、转枢为治。

三阳经中,太阳为开,阳明为阖,而少阳则具有枢转、宣通、升发和疏调的作用,故称之为“枢”。少阳之“枢”,一则可以枢转邪气,将阳明之邪或少阳之邪枢转到太阳而解;二则可以条畅气机,使其归于畅达;三则可以疏调水道,使三焦通利,水液代谢顺畅。若少阳枢机不利,枢转功能失常,则气机不利,水道不调,或气机因郁而滞,久而致气机郁结,或水液代谢紊乱,久而致水停为患。

处方:桃仁泥15克,杜红花10克,干生地黄10克,西当归10克,炒赤芍12克,大川芎10克,北柴胡10克,玉桔梗8克,炒枳壳10克,炙甘草10克,川牛膝10克,14剂。

少阴居于阴分之中,为一阴之初生,连心火肾水,藏心血肾精,与全身各经脉脏腑均有密切联系,故为三阴之枢。少阴枢机,一则可以枢转阴阳,使之均衡分布;二则可以枢转气机,使心肾水火升降有序,上下交融;三则可以枢转寒热,维持平衡,不致过寒过热;四则可以枢转水道,助肾代谢水液。少阴枢机不利,则心肾水火不交,阴阳寒热失衡,水湿停留而弥漫表里三焦。

血府逐瘀汤为转枢良方

此外,少阳在表,故其枢机可枢转三阳,一则使三阳之气通达,卫气布散于表而抗御外邪;二则枢转邪气于外,使阳明在里之邪透达于表。少阴在里,故多表现在阴阳的枢转方面,少阴病四逆散证即是其枢转失职的表现。

金沙国际官方网站 ,顾植山临证善于运用运气学说“开阖枢”理论阐述病机,认为自然界及人体之阴阳气化运动,终不离“开阖枢”,枢者,枢机、枢要也,枢主上下、 内外之间,舍枢不能开阖。

阴阳枢机失常,其相同之处表现在升降反作、水道不利及气机滞塞等,不同之处则在于少阴枢机不利具有明显的阴阳敷布失常表现,而少阳枢机不利则有明显的经气不舒症状。

顾植山认为,自然界的阴阳不是静态的比对。教科书讲“上为阳,下为阴,外为阳,内为阴”,这是一种静态的、空间的比对,而太极阴阳是一种具有盛衰变化周期的节律运动。古人将自然界阴阳气的盛衰变化理解为一种周期性的离合运动,一开一合,一阴一阳,是一个离合运动,又叫做开阖、捭阖。《素问·阴阳离合论》云:“圣人南面而立,前曰广明,后曰太冲;太冲之地,名曰少阴;少阴之上,名曰太阳;……广明之下,名曰太阴;太阴之前,名曰阳明;……厥阴之表,名曰少阳。是故三阳之离合也,太阳为开,阳明为阖,少阳为枢;……三阴之离合也,太阴为开,厥阴为阖,少阴为枢。”

病变证候异同

三阳之开、阖、枢,为什么太阳为开,少阳为枢,阳明为阖?从上面图式中可以看到,太阳在东北方,冬至过后,正是阳气渐开之时,故为阳之“开”;阳明在西北方,阳气渐收,藏合于阴,故为阳之“阖”;少阳在东南方,夏至太阳回归,阴阳转枢于此,故为阳之“枢”。三阴之开、阖、枢同理:太阴在西南,夏至以后,阴气渐长,故为阴之“开”;厥阴居东向南,阴气渐消,并合于阳,故为阴之“阖”;少阴在正北方,冬至阴极而一阳生,故为阴之“枢”。

阳、阴枢机的病变证候即是柴胡类证和四逆散证。

气化失常,百病始生

少阳病以枢机不利为主,导致胆经气机和三焦水道不畅。气机不利,轻则郁,重则滞,久则结,故有小柴胡汤证、大柴胡汤证与柴胡加芒硝汤证,是由郁到滞再到结的一个病变过程;而水道不畅则出现柴胡桂枝干姜汤证。

从“开阖枢”看少阴为阴之“枢”、少阳为阳之“枢”,然“六经”不是经络而又不离经络,从经络学说分析,少阴为枢者,手少阴心经,内合包络,下藏脾土,足少阴肾经,上济肺金,下生肝木,故少阴可为此二经转枢。少阳为枢,手少阳三焦,内主膈膜,外主腠理,足少阳胆经、会手少阳三焦经至眼下,下行胸中,过膈肌络于肝、属于胆,接足厥阴肝经。顾植山认为,三焦者乃全身之气聚焦之地,内外出入之气,上下升降之气均赖三焦枢机。

气机不利以气郁为主,但也涉及到水道的不畅,故气郁证亦可见水郁的小便不利或口渴;而水道不畅也同样会影响到气机,故水郁证亦有气郁的胸胁满微结、往来寒热的表现。若气郁或水郁失于治疗或治疗不当,导致胆经气机和三焦水道失调,邪气弥漫于三焦表里内外,则形成气水同郁的柴胡龙骨牡蛎汤证。

因少阴少阳为全身气化运动的枢纽,故而治病重视少阳、少阴之枢也不言而喻。若少阳失却转枢之责,气机升降失调,如《素问·六微旨大论篇》言“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危”,少阴转枢出入失责,则阴阳气不相接。转“枢”不利,气化失常,百病始生。

可见,气郁、水郁和气水同郁三种既相似又不同的柴胡类证是少阳病的主要证候,反映了少阳枢机不利的病机,气郁、水郁虽同是枢机不利,但各有所侧重,而气水同郁则更加明确地反映了少阳枢机的病变机理。

了解了气化“开阖枢”理论后,若从运气“开阖枢”理论阐述方解,别有蕴意。血府逐瘀汤实由四逆散,桃红四物汤和桔梗、牛膝组成。其中四物汤补血活血,主治少阴,四逆散疏肝理气,主治少阳,桔梗、牛膝,一升一降,升降相因,重在调畅气机。纵观全方,气血阴阳同调,治气、养血之功多于活血化瘀,确为少阳、少阴转枢妙方。

关于四逆散证的病机,有从热厥、肝胃气滞、阳为阴郁等方面去解释者,而对其证的归属,则有少阴厥阴邪热、脾胃不和,土气郁结、清阳之气不外达、三阳传厥阴合病、少阴病连累少阳、太阳初受寒邪,未郁为热,而便入少阴之证、肝气郁滞及肝阳郁结等多种认识,均认为不属少阴证。即使认为属于少阴证者,也认为是少阴表热证和少阴阳郁或阳虚为本,又感外邪等不同认识。

经有“久病多瘀”之训,叶天士《临证指南医案》也说:“凡经主气,络主血,久病血瘀”,病久气血阴阳失调,运血乏力,血滞于经;或久病气机逆乱,“气有一息之不通,则血有一息之不行”,王清任确实是从临床实践观察而来,从“血府逐瘀汤所治症目”记载看,有头痛、胸疼、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、瞀闷、急躁、衣睡梦多等多种病症,病案记载朴实,包括用药几剂收效都如实记载。王清任未从运气“开阖枢”理论阐述方解,而其本身对该方方解阐述不详,为后人运用和探讨其组方思路,留有发挥余地。

事实上,少阴四逆散证与少阳柴胡类证,其机理、证候和治疗有诸多相似之处,都应从气机升降着眼。

我们从运气“开阖枢”理论阐述其方义,认为其确实是一首很好用、适应症很广的方子,旨在抛砖引玉,其组方思路、方解及其适应症值得大家更进一步讨论。

少阴四逆散证由于少阴气机不利,枢转不力,不能发挥其枢转阴阳的功能,而致阴阳之气敷布异常,阳气不能达于四肢,故而出现四肢逆冷。由于中间的气机滞塞,使向上、向外的升提、敷布和向下二便的排泄都失于常态:肺气不降则咳,心气不布则悸,水道不畅则小便不利,气滞不通则腹痛,气机不通、当升而反降,降又不顺当则泄利下重。

少阴、少阳气机不畅的证候表现中,皆有咳嗽、心悸、腹痛、下利和小便不利,不同的是少阳气机不畅具有胸胁苦满、往来寒热等症状,而少阴气机不畅则以四逆、下重为辨证要点,这是由两者气机功能的区别所决定的。

柴胡类方与四逆散异同

阴阳气机失常所引发的证候机理及临床表现基本相同,因而其治疗思路及组方原则也基本相同。

其中,柴胡类方以柴胡、生姜或干姜一对寒热相对的升提药物,配合半夏、黄芩一对寒热相对的沉降药物,一升一降,调节气机,更有人参、炙甘草、大枣等补益中焦,强健脾胃枢纽,以期达到条畅气机的目的。

而四逆散则用柴胡升提,用枳实沉降,更用芍药养肝之体,助肝之用,条达舒畅气机。

两者调理升降的思路相同,而助理气机的思路一从“脾胃为气机枢纽”着眼,一从“肝著条达疏泄气机”着眼。柴胡类方是补益脾胃,借气机枢纽以增强条达气机的功能;而四逆散则以补益肝经,借肝的升发疏泄以增强舒畅气机的功能。虽然用药稍有区别,但组方思路则理无二致。尤其大柴胡汤,其中就包含了四逆散四味药物中的三味主药,可见两者功能与主治的相通之处,均是以气机理论为基础进行组方和治疗的。

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