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金沙国际官方网站辛智科治脾胃病善用角药,常

攻下药,具有通里、泻下的特性,用治里实证。便秘之外,尚兼痞满等症状,如与宿食、瘀血、痰饮内结,则更多变证。一般分攻下、润下与峻下三类。

便秘是指粪便在肠内滞留过久,秘结不通, 排便周期延长; 或周期不长,但粪质干结,排出 艰难; 或粪质不硬,虽有便意,但排便不畅的病 症 [1] 。在 《金匮要略》中张仲景将便秘描述为 “宿食”“腹满” “不大便” “大便难” “大便坚” “脾约”等 [2] ,认为便秘与积食、内热、气滞、 水停、津亏、阳虚寒凝、阴血亏虚等因素有关, 治疗随证施以不同方药。 《金匮要略》中与便秘 有关条文散见于 《痉湿暍病脉证治》 《腹满寒疝 宿食病脉证治》 《五脏风寒积聚病脉证并治》 《痰饮咳嗽病脉证并治》 《消渴小便不利淋病脉 证并治》《黄疸病脉证并治》 《呕吐哕下利病脉 证治》《妇人产后病脉证治》 《妇人杂病脉证并 治》等篇,涵盖了便秘的成因、诊断及鉴别诊 断、治法、用药规律和转归等诸多内容,体现 了张仲景治疗便秘灵活的辨治思想和治疗手段, 对于现代临床有借鉴的意义。1 阳明腑实证阳明腑实是导致便秘最常见的病因,治疗上 仲景首推大承气汤 ,“腹满不减,减不足言,当须 下之,宜大承气汤” “寸口脉浮而大,按之反濇, 尺中亦微而濇,故知有宿食,大承气汤主之” “脉 数而滑者,实也,此有宿食,下之愈,宜大承气 汤 ”“下利不饮食者,有宿食也,当下之,宜大承 气汤” 。此证可见: 大便不通,频转矢气,脘腹痞 满,腹痛拒按,甚或潮热谵语,手足濈然汗出; 舌苔黄燥起刺,或焦黑燥裂,脉沉实等表现。大 承气汤方中,大黄泻热通便,荡涤肠胃,为君药; 芒硝助大黄泻热通便,并能软坚润燥,为臣药。 二药相须为用,共奏峻下热结之力。佐以厚朴、 枳实行气散结,消痞除满,助硝、黄推荡积滞以 加速热结之排泄,共为佐使。诸药共用,荡积除 滞,泻下导滞,用于治疗胃肠内热之便秘,尤其 是宿食内结者。阳明腑实合并太阳表证: 表里同病且里证 重于表证,仲景认为宜用厚朴七物汤 , “病腹满, 发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主 之” 。此方由厚朴三物汤合去芍药之桂枝汤而成, 方中以厚朴三物汤行气除满以去里实,桂枝汤调 和营卫以解表寒,发挥行气除满、疏表散寒的功 效,用于治疗表寒失治,入里化热,化燥成实, 太阳表证未解而阳明腑实之证已成者。阳明少阳合病所致便秘: 仲景认为可用大 柴胡汤 ,“按之心下满痛者,此为实也,当下之宜 大柴胡汤” 。此证可见: 寒热往来,胸胁苦满,按 之心下满痛,大便秘结等表现。方中用柴胡、芍 药、黄芩、半夏、生姜和解少阳之邪,用大黄、 黄芩、枳实攻逐阳明热结,大枣安中。诸药合用, 和解少阳,攻下阳明,表里同治。阳明腑实合并瘀血内结所致便秘: 仲景认 为仍可选用大承气汤 ,“产后七八日……此恶露不 尽,不大便……宜大承气汤主之。热在里,结在 膀胱也” 。此证除便秘外,还可见少腹坚痛,发热 烦躁日晡剧、食则谵语、脉微实等症。此证病机 为邪热结于阳明,瘀血阻于胞宫。大承气汤方中 大黄既可以荡涤实热,又可攻逐瘀血,故先用大 承气汤泻热通便,治阳明实热,使瘀血随大便而 下,一举两得。若瘀血未尽,可再用下瘀血汤之 类的方药破血攻瘀 [3 ] 。2 湿热内阻证对于湿热内阻,郁而化热,里热炽盛,腑气不通导致的便秘,仲景认为应用攻下之法治疗。 “然黄家所得,从湿得之。一身尽发热而黄,肚 热,热在里,当下之” ,根据湿热轻重程度及病位 的不同,仲景提出了栀子大黄汤、茵陈蒿汤以及 大黄硝石汤三方。三方中均用了大黄、栀子,大 黄能荡涤实热,攻逐瘀血; 栀子 ,《丹溪心法》言 其 “大能降火,从小便泄去,其性能屈曲下降” 。 大黄、栀子配伍,活血清热,荡涤胃肠,引邪下 行,由二便而去。湿热内阻较轻伴见胸胃郁热症状者: 可用 栀子大黄汤 ,“酒黄疽,心中懊 ,或热痛,栀子 大黄汤主之” 。此证除便秘外还可见黄疸、心中懊 、热痛、身热、心烦不眠、小便黄赤、身黄、 舌黄或黄腻、舌质红等症。方中栀子、豆豉清心 除烦; 大黄、枳实除积泻热。四药共用清心除烦, 泻热通便。湿热内蕴中焦者: 可用茵陈蒿汤 , “谷疸 之为病,寒热不食,食即头眩……茵陈蒿汤主 之” 。此证除可见大便秘结或不爽外,还可见纳 差、心胸不安、皮肤发黄、小便不利、苔黄腻、 脉滑数等症。方中茵陈蒿清利脾胃湿热,大黄泄 热通便,栀子清三焦利水道。三药合用使瘀热湿 浊从二便而去。湿热内阻重且病位偏下者: 仲景认为可用 大黄硝石汤 , “黄疽腹满,小便不利而赤,自汗 出,此为表和里实,当下之,宜大黄硝石汤” 。此 证除便秘外还可见黄疸、小便不利而赤、自汗出 等症状。此方中栀子、黄柏清里泄热,大黄、硝 石攻下瘀热。全方共奏通腑泄热、利湿除黄之功。 湿热日久,胃肠燥结血瘀导致便秘者: 仲 景认为可用猪膏发煎 , “诸黄,猪膏发煎主之” , “胃气下泄,阴吹而正喧,此谷气之实也,膏发煎 导之” 。膏发煎由两味药组成,即 “猪膏半斤,乱 发如鸡子大三枚,上二味,和膏中煎之,发消药 成,再分服” 。猪膏利血脉、解风热、润燥结; 乱 发消瘀利水道。两药配合使瘀血得消,燥结得下。3 气机郁滞证气机郁滞导致的便秘,张仲景认为可用厚朴 三物汤治疗 : “痛而闭者,厚朴三物汤主之” 。此 证除便秘外可见腹痛、腹胀,此方由厚朴八两、 大黄四两、枳实五枚组成,方中重用厚朴、枳实, 功专行气除满,大黄通腑泄热。诸药合用,行气 除满、通便泄热,主治气滞不行、大便不通,胀 重于积之证 [4 ] 。4 水热互结证水热互结于肠腑,腑气不通: 张仲景认为 可用己椒苈黄丸 ,“腹满,口舌干燥,此肠间有水 气,己椒苈黄丸主之” 。此证乃因脾胃失运,肺气 不能通调水道,使水邪留滞肠间,郁而化热,水 热与大肠之糟粕胶着于中,致腹满便秘。方中防 己苦泻,渗透肠间水气,椒目辛散,除心腹留饮, 二药合用导水气从小便而出。葶苈开宣肺气,通 利肠道,大黄荡涤肠胃; 二药合用逐水从大便而 出。上四药合用宣肺利水、泻热通腑以治疗便秘。 水热郁结于肺,腑气不通导致的便秘: 张 仲景认为可用厚朴大黄汤 ,“支饮胸满者,厚朴大 黄汤主之” 。此证乃因饮停于肺,肺气不宣,肠腑 气机不利,故腹满便秘,此证还可见胸满、气急 等症。方中用厚朴、枳实行气利水除满,大黄泄 热通腑。三药合用理气逐饮,荡涤肠腑治疗便秘。5 脾约证脾约证便秘,张仲景认为治用麻子仁丸 : “趺 阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相 搏,大便则坚,其脾为约,麻子仁丸主之” 。此证 乃因胃热强盛而脾阴不足,胃强脾弱,脾不能为 胃行其津液,津液约制不能布行,而肠道失润, 致大便干结。方中麻仁、杏仁、白芍养阴润燥; 大黄、枳实、厚朴泄热通腑; 炼蜜为丸甘缓润肠。 诸药协同清泄阳明之燥热以抑 “胃强” ,滋太阴之 津液扶助 “脾弱” ,从而达到润下通便之目的 [5 ] 。6 阴血亏虚证阴血亏虚,肠胃失润亦会导致便秘 ,“新产妇 人……亡津液,胃燥,故大便难” 。此类便秘,应 辨证论治,着重滋养阴血,慎用攻伐之品。对于 血虚兼外感而致便秘者,仲景以小柴胡汤治之, “产妇郁冒……大便坚,呕不能食,小柴胡汤主 之” 。妇人产后亡血伤津,阴液亏虚,复感外邪, 阴衰于内,阳张于外,令肠胃内燥而大便难,故 予小柴胡汤和利枢机,扶正达邪,使风邪外出, 津液得留,复润肠道。方中柴胡入肝胆经,透解 邪热,疏达经气; 黄芩清泄邪热; 法半夏和胃降 逆; 人参、炙甘草扶助正气,抵抗病邪; 生姜、 大枣和胃生津。诸药合用共奏通调气机、开郁散 结之功 ,“上焦得通,津液得下” ,则便结自除 [6 ] 。7 阴寒内结证阴寒内结导致的便秘有虚实不同,总体治法“当以温药服之” 。实寒便秘: 常因嗜食生冷,内有沉寒,阳 气不运,积滞成实,寒邪与积滞互结于肠所致, 《金匮要略心典》云 “非温不能已其寒,非下不能 去其结” ,故仲景创大黄附子汤开 “温药下之”大 法之先河 , “胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒 也,以温药下之,宜大黄附子汤” 。方中以苦寒泻 下之大黄,泻下通便荡涤积滞; 附子、细辛温阳 散寒止痛。苦寒之大黄配伍辛散大热之附子、细 辛,寒性被制而泻下之功犹存,为去性取用之法。 三药合用温散寒凝以开闭结,通下大便以除积滞。 临床应用以腹痛便秘、手足厥冷、苔白腻、脉弦 紧为辨证要点 [7 ] 。虚寒便秘: 多因脾阳亏虚,寒湿内停所 致,治以去桂加白术汤 , “伤寒八九日,风湿相 搏……若大便坚,小便自利者,去桂加白术汤主 之” 。方中有白术、附子、甘草、生姜、大枣,其 中白术扶脾通便,附子振奋阳气,甘草、生姜、 大枣健脾和胃生津。诸药合用使脾阳得温,寒湿 得化,大便自可因温通而下 [8 ] 。 治疗便秘的条文散见于 《金匮要略》各篇, 张仲景基于 “脾主为胃行其津液者也 ”“肺与大肠 相表里 ”“肾主二便”等中医基础理论,针对腑实 内热、湿热内阻、气滞不行、水热互结、脾约证、 阴血亏虚、寒实内结等病因病机,创立了清热、 利湿、行气、宣肺、利水、化瘀、和解、润肠、 温阳等治法和方药。其辨证施治的诊疗思维对当 今临床疾病的诊治有很强的指导意义。来源:北京中医药 作者: 郑金粟 权红

陕西省中医医院辛智科教授治疗脾胃病,在辨证基础上,选用方药喜用三味药物相互配伍,药物相对固定,构思精巧,针对证的病机相对也较复杂,远超出对药的特点和功用,既有相辅相成,又有相互制约,三者之间没有绝对的主次之分,重在气味与功能配伍,形成一个循环辅佐或循环制约的关系,实际是一种一分为三的状态,从而达到提高疗效之目的。富有老子《道德经》“道生一,一生二,二生三,三生万物”的哲学含义,是道家思想在中药配伍上的体现和应用。此种药物配伍形式,今人多称之为角药。现将辛智科临证治脾胃病常用角药介绍如下,供同道参考。

1.大黄配芒硝

柴胡 白芍 枳实

大黄苦寒,泄血分实热,下肠胃积滞,且能散血消痈;芒硝成寒,泄热导滞,软坚润燥。合用则泻下之功增强而快速,主治肠胃实热积滞引起的大便秘结,如调胃承气汤、大承气汤。

柴胡辛苦微寒,疏肝解郁,善于达邪外出;白芍苦酸微寒,敛阴柔肝,和营止痛;枳实苦辛微寒,散积通滞,化痰除痞。三药合用,行气解郁,消痰散痞之力更强,其中白芍以制柴胡、枳实升散疏利太过,以阴调阳。三药为四逆散、柴胡疏肝散和大柴胡汤之主药。肝气郁结、肝气犯胃所致胃脘疼痛、胁下不舒隐痛、心下胀满、甚或嗳气、恶心、便秘等,用之甚效。朱丹溪有“凡郁皆在中焦”之说。临床常见精神压力大、情绪低落及心情郁闷而致胃脘不舒及胃肠型抑郁焦虑者,尤其是女性患者,辛智科常用此药合越鞠丸治疗,亦获良效。

2.大黄配附子

黄连 半夏 瓜蒌

大黄苦寒,气味俱厚,善攻宿食燥屎瘀血,以治胃肠积滞;附子辛热,温阳散寒,善散沉寒痼冷。合用则寒热一炉,相反相成。大黄得附子,则远其寒凉之性,存其泻下之力;附子得大黄,则使其药势专注,寓攻下于温阳之中,泻下而无伤阳之弊。二药共奏温腑泻下之功,如大黄附子汤。

黄连苦寒,清热泻火;半夏温燥,散结和胃;瓜蒌化痰宽胸,润肠散结。三药合用,名小陷胸汤,为《伤寒论》之名方。黄连、半夏,一苦一辛,一寒一温,寒温并用,辛开苦降;瓜蒌助半夏,化痰散结和胃,助黄连泄热润肠通便。药虽三味,寒温两用,阴阳并调,其意颇深。三药配伍,治热与痰结,心下阻滞,升降不利而见胸脘胀痛、大便干结、恶心呕吐、口干口苦等证。特别是胃脘不舒,腹诊正当胃脘按之痛者,其效甚显。辛智科对胃脘痛用止痛行气之药不效者,用小陷胸汤或柴胡陷胸汤予以治疗,多获佳效。尤其对胆胃不和、痰热较甚而致胃脘痛等证,药证相符,用之更验。

3.大黄配桃仁

大黄 厚朴 枳实

大黄入血分,活血荡实;桃仁破血逐瘀。合用则泄热破血,血化下行,则祛

大黄、厚朴、枳实三味药物组成名为小承气汤,出自《伤寒论》。大黄苦寒,泄热解毒通便;厚朴苦温,宽中行气消积;枳实苦寒,破气消积除痞。三药配伍,行气与泻下,泄热与除痞,协同互助,增强消痞除满之效。肠胃通则腑气通,邪由肠下。对反流性食管炎所见胃脘痞满、疼痛、烧心、口臭、口唇干燥、大便干硬者,与竹叶石膏汤合用加减,疗效满意。对老年性便秘,常与四物汤、生脉汤三方合用。

4.麻仁配郁李仁

大黄 附子 细辛

麻仁味甘,含脂肪油,偏入脾与大肠血分,生津润燥,增液滑肠通便,宜治老人、产后之津枯便秘;郁李仁味甘苦,偏入脾与大肠气分,通幽散结,行大肠气而导滞润肠,并能利水消肿,可用于腹水兼便秘者。合用则润燥滑肠之功更著,可治各种因津液不足引起的大便燥结。

大黄、附子、细辛相伍为大黄附子汤,出自《金匮要略》。大黄苦寒,泄实攻下;附子辛温大热,祛内积之阴寒,止腹胁之痛;细辛辛温,温经散寒止痛。三药苦辛相用,能降能通,偏于温下。大黄寒性被附子、细辛辛散大热所制,去性取用,泻下之功犹存,祛寒散邪,通便止痛,破积除滞,配伍实属精妙。一般用时大黄用量宜比附子小些,且不宜后下,减少泻下之力。中医有“非温不能散寒,非下不能除其实,非辛不能发其郁”之说。对腹痛便秘、胁下偏痛、手足逆冷、腹部冰凉等寒邪与积滞互结肠道之证常用此方,若舌苔厚腻、腹胀者,常与平胃散加减应用。

5.牵牛子配茴香

丹参 檀香 砂仁

黑牵牛攻水逐饮,茜香行气散寒。合用能散寒行水。适用于寒湿水茄,阴囊肿胀,大小便不利者。

丹参、檀香、砂仁组方为丹参饮,见载于陈修园《时方歌括》卷下。丹参苦寒,活血祛瘀消痛;檀香辛温,理气调脾,散寒止痛;砂仁辛温,行气温中,化湿健脾。三药相伍,行气健脾、化瘀止痛之力更强。对气滞血瘀所致的胃脘刺痛、痛处固定,患病较久的胃肠溃疡、慢性萎缩性胃炎的患者,常用丹参饮治疗,伴有脾胃虚弱者,与柴芍六君子汤合用,瘀血较重,疼痛久治不愈,舌质紫暗,病检肠上皮化生和不典型增生者,与失笑散合用,其效良验。

6.半夏配硫黄

丁香 柿蒂 半夏

半夏辛温,散结消楛;硫黄酸温,补火壮阳。合用之,有温肾逐寒,通阳泄浊之功。用治心腹冷气及老年虚冷便秘,或寒湿久泻。

丁香辛温,温胃降逆;柿蒂苦涩,降气止呕;半夏温燥,和胃止呕;三味相伍,共奏降逆止呃,温胃和中之功,对慢性胃炎、反流性食管炎、贲门痉挛等所见偏寒之打嗝、呕吐、嗳气等症,用之皆有效。偏热可加枇杷叶、竹茹,偏寒可加生姜,胃脘胀满嗳气呃逆可与旋覆代赭汤配伍化裁,所用之药,需细辨病机和寒热。

7.芦荟配朱砂

小茴香 丁香 木香

芦苔苦寒,泻下通便,又清肝火;朱砂甘寒,镇心安神,又清心火。两药同用,清心肝之火而通便。用治热结便秘而见烦躁易怒,失眠之证。

小茴香辛温,祛寒止痛,理气和胃;丁香辛温,温中降逆,温肾助阳;木香辛温,行气止痛,升降诸气。三药相伍,气相求,味相同,功相近,抱团取暖,温胃散寒,行气止痛,调和胃肠,行气散寒止痛作用较强。寒凝气滞引起的胸腹胀满、小腹冷痛等及下焦虚寒所致的女性痛经皆有效。

8.巴豆霜配绛矾

沙参 麦冬 石斛

绛矶有燥湿、杀虫、补血之功;巴豆霜能泻下、逐水、退肿。合而用之,能补肝血而杀虫,利水而退肿。用治晚期血吸虫病之肝硬化腹水。

沙参甘寒,养阴清肺,益胃生津;麦冬甘寒,养阴除烦,益胃生津;石斛甘寒,滋阴除热,养胃生津。三药合用,养阴益胃,生津润燥之力更强。中医有“甘药养胃”之说,清代温病学家叶天士、吴瑭重视胃阴,创甘寒润降、清养胃阴之法,如益胃汤、沙参麦冬汤等。临床所见口干舌燥、不思饮食、烦躁不寐、胃脘痞满、便秘不畅、舌红少苔等属胃阴不足津亏者用之皆效。临证决不可拘于脾胃多虚寒而忽略胃阴亏虚之证。

9.大黄配甘草

吴茱萸 川楝子 木香

大黄荡涤胃肠,泻火通便;配以甘草之甘缓和中,使大黄下而不伤正。两药同用,下不伤正。用治习惯性便秘,胃炎,小儿癫痫等证。

吴茱萸辛热,散寒止痛,疏肝下气;川楝子苦寒,行气止痛;木香辛苦微寒,行气止痛,解毒消肿。三药配伍,辛散苦降,寒热相佐,增强顺气散寒止痛之力。苦寒性降,泄肝降逆,但川楝子有伤肝之嫌,木香有减轻川楝子对肝损伤之效。常用于脘腹胀满、胁下隐痛、小腹冷痛,疗效满意。曾治一例小腹凉隐痛,中西药久治未愈,影像及检验等无任何阳性指标的患者,用以此药物为主的加减导气汤予以治疗而取效。

10.大黄配枳实

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两者皆苦寒之属,大黄以泄热通便为主,枳实以下气消痞为主,同用则不论有形之积或无形之痞均效。如以大黄为主而稍佐枳实,用于热甚、实坚之证;反之,如以枳实为主而稍佐大黄,则宜于食滞化热,腹满疼痛之证。古方中,大承气汤、小承气汤等皆用之。

乌贼骨咸涩温,制酸止痛,收敛止血;浙贝母苦寒,消火散结,宣泄化痰;煅瓦楞子甘平,消积散瘀,制酸止痛。三药相伍,制酸止痛,化痰消积,收敛止血,为制酸之要药。对反流性食管炎、慢性胃炎、胃溃疡所见烧心、泛酸、出血等均有一定疗效,临证要善于辨证,并与相应方药配伍其效更佳。

11.大黄配栀子

两者皆可清热泻火,苦寒直折,气分、血分热皆可用之。大黄又兼攻下,栀子又兼燥湿,故对阳明热盛、大便秘结、湿热黄疸、血热出血等均效,古方如茵陈蒿汤等用之。

12.甘遂配商陆

两者皆属峻下逐水,通利大小便之药,皆有小毒而性猛。主治胸腹积水或全身浮肿之气壮邪实者,体虚者慎用。两者又可外敷以消痈疽肿毒。

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