金沙国际-金沙国际官方网站

治上焦如羽,论透邪法在温病治疗中的应用

【因其轻而扬之】

•国医大师路志正认为,发热主要是气机郁遏、阳气内郁所致,务必注意发散。邪气外束,肌表闭塞,阳郁发热,治当发表散火。•国医大师张学文认为,外感高热是邪热内郁,或郁于卫阳,或郁于气分,不可过于寒凉和妄用冷敷,寒凉过甚和冷敷易使汗孔闭塞而闭门留寇,邪气内入,导致发热更甚,变生它病。临证常以薄荷、荆芥各30克,煎水乘热擦洗皮肤,以宣发透邪,冀汗出热解。清代医家叶天士总结前人治疗温病的经验,立足祛邪,提出透邪法,后经吴鞠通等发挥,成为治疗温病的重要法则。透邪法贵在汗和泄汗法和泄法是给邪以出路,使邪气由表而出、由里达外、由深出浅而排出。对于治法而言,透、泄法是使邪气不郁滞,发散透出。《素问》云:“从外之内者,治其外。”温病是外感温热毒邪所致,故治当祛邪于外,《黄帝内经》提出了汗、泄法。《素问·热论》指出:“治之各通其藏脉,病日衰已矣。未满三日者,可汗而已;已满三日者,可泄而已……其实者,散而泻之。”“通藏脉”是活动气血、解除瘀滞,所谓“结者散之”。“可汗而已”是指开泄肌腠、发汗祛邪;“可泄而已”是指邪气入里后,当宣畅气机、排泄邪气。叶天士把祛邪作为治疗温病的第一要务,着眼于透、泄,提出透邪法,《温热论》指出:“令邪与汗并,热达腠开,邪从汗出”;“在卫汗之可也……入营犹可透热转气”或“透风于热外,或渗湿于热下”;“若其邪始终在气分,可冀其战汗透邪”;入血而发斑疹,“急急透斑为要”。吴鞠通继承此说,在《温病条辨》中强调:“温病亦喜汗解”,“妙在导邪外出”。渗湿于热下是泄法,使邪从下而出。可见,透邪法包括了汗法和泄法,是给邪以出路,通过开泄腠理、宣畅气机、疏通孔窍,使邪气由表而出、由里达外、由深出浅而排出。透邪多用味辛质轻气薄之品透邪宜多用质轻气薄势浮之品,以宣布正气,扬散郁滞,透热外出,所谓“轻可去实”。辛味发散,开腠理以发汗,行气血而散郁滞,行津液以润燥,故透邪多用辛味之品。《素问·阴阳应象大论》云:“因其轻而扬之”,“味厚则泄,薄则通,气薄则发泄”。故透邪宜多用质轻气薄势浮之品,以宣布正气,扬散郁滞,透热外出,所谓“轻可去实”。《温热经纬》云:“轻药竟可以愈重病,所谓轻可去实也。盖气贵流通,而邪气挠之,则周行窒滞,失其清虚灵动之机,反觉实矣。惟剂以轻清,则正气宣布,邪气潜消,窒滞自通。”芳香药性走窜,能散瘀滞,开闭结,通毛窍,辟秽浊,搜剔经脉之邪,有利于透邪。尤其是湿温和邪气入里损伤藏腑而生痰湿、秽浊者,当以芳香之品流通湿气、疏散气机、化湿透邪。发热以透散为要热在肌表,辛凉发散、泄卫透热,所谓“在卫汗之可也”。热入营血,则透热转气,令热不与营血相搏。叶天士特别重视以发散法透散邪热,《温热论》指出:“火郁内伏,大用清凉透发。”热在肌表,辛凉发散、泄卫透热,所谓“在卫汗之可也”。“初用辛凉轻剂。挟风加薄荷、牛蒡之属;挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外;或渗湿于热下,不与热相抟,势必孤矣。”邪流连气分,以战汗透邪,“令邪与汗并,热达腠开,邪从汗出。”热入营血,则透热转气,令热不与营血相搏。笔者恩师张学文教授认为,外感高热是邪热内郁,或郁于卫阳,或郁于气分,不可过于寒凉和妄用冷敷,寒凉过甚和冷敷易使汗孔闭塞而闭门留寇,邪气内入,导致发热更甚,变生它病。临证常以薄荷、荆芥各30克,煎水乘热擦洗皮肤,以宣发透邪,冀汗出热解。张学文认为,温病邪郁气机,热伤津液和煎熬血液,必然瘀热、毒瘀交加,变生它证,主张佐以辛散,加丹参、丹皮、青蒿之类,以流通气血,散瘀热。恩师路志正教授认为发热主要是气机郁遏、阳气内郁所致,务必注意发散。邪气外束,肌表闭塞,阳郁发热,治当发表散火。若外感寒邪,邪在卫分发热,用参苏饮、川芎茶调散,辛温发散透热。外感温热之邪,邪在卫分,用升降散、葱豉桔梗汤等,辛凉发散。脾虚而火郁发热,以及阳虚不达所致的麻疹隐伏不透,当升阳散火,用东垣升阳散火汤、火郁汤以升发清阳、托邪外出。邪郁气机,气血失和,枢机不行,用逍遥散、小柴胡汤等,疏郁散火,解除郁滞,运转枢机,使郁火发泄于外。邪热亢极,闭塞气机,阳气郁陷,腠理固密所致的发热,如热厥、斑疹紫黑不透等,用火郁汤、白虎汤、凉膈散,清热散火,开解邪热之怫郁,疏通闭塞,畅达表里,使郁火发越于外。邪热损伤藏腑经络,痰浊、瘀血内生,郁闭气机的壮热、无汗、寒战、厥逆烦躁、斑疹隐伏不透等,用栀子豉汤、越鞠丸、承气汤等加减,以解除郁闭,畅达气血,使郁火发泄于外。正气虚衰,邪热内陷所致的热厥、斑疹不透,或出而骤退,用保元汤、生脉散、一贯煎、增液汤等加减,以鼓舞正气,透发郁火。湿热郁遏发热,用三仁汤、薏苡竹叶散、半夏泻心汤等,辛开苦降、化湿透热。透邪以正气为基,当配合它法正盛则祛邪有力,正弱则祛邪无力。因此,使用透邪法,必须时刻注意顾护正气。《素问》云:“正气存内,邪不可干”“邪之所凑,其气必虚”。透邪法是祛邪于外,正盛则祛邪有力,邪易透出;正气弱则祛邪无力,不仅邪难外出,反而易入里内陷。因此,使用透邪法,必须时刻注意顾护正气,故配合其他治法。素体气阴津血不足,当透邪与滋阴生津法配合,药用玉竹、沙参、麦冬、芦根、梨皮、西瓜皮、甘蔗汁、生地黄等甘寒、甘淡之品,以养阴生津、清热透邪。《温热论》云:舌苔“若薄白而干者,肺液伤也,加麦冬、花露、芦根汁等轻清之品……初病舌即干,神不昏者,宜急养正,微加透邪之药。”《灵枢·决气》曰:“腠理发泄,汗出溱溱,是谓津。”汗为津液,津血互生,津能润燥润肠。大汗、大泄则伤津耗液,故用汗法和通腑泻下法透邪时,当佐生津之品,既助汗源和润肠通腑,促进透邪,又防汗、泄伤津和气随津伤。方如加减葳蕤汤、葱白七味饮、增液承气汤。《灵枢》云:“气之不得无行也,如水之流,如日月之行不休,故阴脉荣其脏,阳脉荣其腑,如环之无端,莫如其纪,终而复始,其流溢之气,内灌脏腑,外濡腠理。”温热病邪侵淫,常郁遏气机,故透邪宜佐理气活血之品,如柴胡、桔梗、厚朴、杏仁、丹参、枳实、瓜蒌、川芎等,以调理气机,畅通气血,消除瘀滞,促进透邪。对于湿热病,因湿为阴邪,易伤阳气,若素体阳虚,湿重于热,当配合辛温之品,温阳化气,鼓舞正气。邪在肌表,表寒明显,用羌活、香薷之类,解表发汗、透邪外出;里阳已虚用附子、人参、桂枝之类,温阳化气、鼓舞正气,助透邪外出,方如新加香薷饮、活人败毒散。《温病条辨》云:“足太阴寒湿,舌白滑,甚则灰,脉迟,不食,不寐,大便窒塞,浊阴凝聚,阳伤腹痛,痛甚则肢逆,椒附白通汤主之。”“寒湿伤脾胃两阳,寒热,不饥,吞酸,形寒,或脘中痞闷,或酒客湿聚,苓姜术桂汤主之。”素体阳虚之人,卫阳虚弱,或气化异常寒冷之时,往往初起恶寒明显,解表透邪当辛凉辛温并用,药用麻黄、细辛、桂枝、豆豉之类,以增强开泄毛孔之力,促进透邪。邪在肌表,郁闭严重,辛凉泄卫透邪而热不解者,不可苦寒折之,以防邪气冰伏,当佐以辛温,以增强开泄肌腠毛孔之力,促进透邪,所谓“火郁发之”。素体气虚或内湿,外感邪气,用活人败毒散。《温病条辨》云:“暑湿风寒杂感,寒热迭作,表证正盛,里证复急,腹不和而滞下者,活人败毒散主之。”21nx.com温病后期,正气已衰,邪气留恋,可阴损及阳,尤其是湿热温病后期,往往阳气衰微,当配合辛甘温阳化气,以温阳扶正、鼓舞正气,助邪外透。阴血瘀滞,邪气内伏,与营血胶结,当佐辛温之品,以发散瘀滞,助透邪外出,药如附子。《温病条辨·下焦篇》云:“湿久不治,伏足少阴,舌白身痛,足跗浮肿,鹿附汤主之。”分三焦病位,透邪当权变治上焦如羽,非轻不举;治中焦如衡,非平不安;治下焦如权,非重不沉。《灵枢》说:“上焦出于胃上口,并咽以上,贯膈,而布胸中,走腋,循太阴之分而行,还至阳明,上至舌,下足阳明……中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微……下焦者,别回肠,注于膀胱,而渗入焉;故水谷者,常并居于胃中,成糟粕,而俱下于大肠而成下焦,渗而俱下……上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎。”“上焦开发,宣五谷味,熏肤、充身、泽毛,若雾露之溉,是谓气”。后世医家将三焦理论应用于外感热的辨证论治中,创立三焦辨证论治体系。上焦包括心肺,心肺以脉相连。肺合皮毛,主宣发,宣布卫气。心主血脉,气血宜运行不息,郁滞则为病。温热毒邪从口鼻而入,首犯肺卫,肺气郁滞则血瘀。故治上焦,以辛开透散、宣发肺气、畅通气血为主,药宜辛凉轻开清扬,所谓“治上焦如羽”。常用金银花、连翘、芦根、桑叶、苏叶、杏仁、桔梗、淡竹叶、薄荷、淡豆豉、荷叶、荆芥穗、香薷等,方如银翘散、桑菊饮、桑杏汤、杏苏散。夹痰加贝母、半夏化痰开闭,夹瘀加丹参、丹皮活血散滞。中焦是脾胃所在,脾胃为气机升降之枢,脾主运化、升清,胃主受纳腐熟、降浊。邪入中焦,邪正相争,不仅里热蒸腾,而且脾胃气机升降失常,运化腐熟失职,导致清气不升,浊气不降。故治中焦宜辛开苦降、分消走泄,以疏畅气机,透邪外出。药如柴胡、半夏、竹茹、厚朴、草果、枳实、石菖蒲、槟榔、茵陈、青蒿、薄荷等,以辛开宣阳,升发清阳,透热从肌腠而出;以苦降涌泄消滞,使浊热从下而出。冀邪郁速开,滞结溃散,使气机畅通,三焦无阻则升降有序,动中求衡,正安而邪却,复归于平,所谓“治中焦如衡”。夹食滞加山楂、神曲、莱菔子以消食导滞,大便不通加大黄、芒硝以通腑散结、泻浊热下出。下焦是肝肾阴分之地,邪入下焦,伏于阴分,与血搏结,胶结难解。故治当佐以透邪,辅以辛甘、辛咸、淡渗之品,如鳖甲、穿山甲、青蒿、竹叶、茯苓、泽泻、通草、滑石。辛甘发散而行气血,咸能软坚散结,辛咸相合以发散血中之邪,宣通气机,搜剔经脉之邪外透。淡渗能渗湿利尿,咸味涌泄,咸淡相合以通腑渗湿利尿,使邪从下而外泄,所谓“渗湿于热下”,“治下焦如权”。方如六一散、青蒿鳖甲汤、宣清导浊汤、断下渗湿汤方、加味参苓白术散。辨卫气营血,透邪各有侧重温病从表入里,由轻至重,病机证候各有不同,治疗当据病位,依病势,灵活使用透邪,寓透邪于它法之中。邪在卫分,泄卫透邪《温热论》云:“温邪上受,首先犯肺……肺主气属卫。”温热病邪侵袭肺卫,闭阻毛窍,郁遏卫阳,病在表浅,正气未伤,正气奋起相争,邪易达外而解,治疗要因势利导,泄卫以透邪,辛凉解表和开宣肺气结合。《温热论》说:“邪尚在肺,其合皮毛,故云在表,在表,初用辛凉轻剂”;“辛凉泄卫,透汗为要”,“令邪与汗并,热达腠开,邪从汗出。”华岫云说:“辛凉开肺,便是汗剂。”药宜辛凉芳香轻宣,如薄荷、牛蒡、桑叶、菊花、金银花、连翘、桔梗、杏仁、淡豆豉,以辛宣郁散邪,宣发肺气,使肺气得宣,气机条畅,腠理通达,营卫调和,津液四布,自然汗出而邪随汗解。吴鞠通承叶氏之说,据《素问·至真要大论》之“风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘”的法则,制定辛凉平剂之银翘散、辛凉轻剂之桑菊饮及燥伤肺卫的桑杏汤,皆取轻扬辛香,宣透上焦,疏达肺卫皮毛,所谓透解表邪犹如拂尘,用力不能过重,自注解银翘散云:“上杵为散,每服六钱,鲜苇根汤煎,香气大出,即取服,勿过煎。肺药取轻清,过煎则味浓而入中焦矣……盖肺位最高,药过重,则过病所。”血为汗源,血出脉络则化为津液,津出肌表即为汗,故脉络不通则汗亦难出。邪热郁遏肌表,经气不利,肌表络脉瘀滞,故恩师张学文教授加丹皮、丹参以凉血活血,助泄卫透邪解热之力。温热病邪最易耗伤阴津,不宜辛温发汗,以防两阳劫,反生他患。但亦有湿温、暑温和新感风寒引动伏邪而致者,初起可出现表寒表湿证,当先解新邪,辛温发散,透邪外出,药如桂枝、豆豉、葱白,方如葱豉汤、桂枝汤。《温病条辨》云:“太阴风温、温热、温疫、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之”“盖温病忌汗,最喜解肌,桂枝本为解肌……温病初起,原可用之”。湿温、暑温初起见恶寒、无汗、身重头痛等,先当辛温发散、透泄表湿,药如香薷、佩兰、大豆卷、杏仁、荷叶、竹叶等。《温病条辨》云:“手太阴暑温……但汗不出者,新加香薷饮主之”;“以暑必兼湿,湿为阴邪,非温不解,故此方香薷、浓朴用辛温”。温病初起,邪在肺卫肌表,寒凉过甚则药过病所,邪气内陷,辛温透邪法表散力强,可防寒凉过度而免邪气冰伏,故肌表郁闭严重者宜稍佐辛温。何廉臣校勘《通俗伤寒论》云:“最多冬温兼寒,即客寒包火,首先犯肺之证,轻则桑菊饮加麻黄。”恩师路志正教授则喜用升降散、葱豉桔梗汤以发表透邪、散火解热。邪在肺胃气分,辛寒清气透邪温热病由卫初入气分,正邪交争,表里热势俱盛,里热蒸腾,有外越之势,治当因势利导、清气泄热、透邪外达,忌早用或过用苦寒沉降之品,以防寒凉沉降过度而使邪气冰伏和内陷,所谓“火郁发之”。《外感温热篇》章虚谷注云:“清气热不可寒滞,反使邪不外达而内闭。”初入气分,郁阻上焦气机,热势不盛,未内结成实,津液未伤,治当轻清透达为主,即“治上焦如羽”,药宜柴胡、葛根、连翘、栀子、淡豆豉、薄荷等,以轻轻宣气,使邪由表达外而解,方如栀子豉汤、刘完素桔梗散、加味栀子豉汤,兼痰热用叶氏蒌杏橘贝汤。至于黄连、黄柏、黄芩等是苦寒沉降之品,药重而过上焦病所,则非所宜。暑伤上焦气分,用栀子、淡豆豉、连翘、薄荷、通草、滑石、青蒿、淡竹叶、枇杷叶、西瓜翠衣、荷叶之类,以轻清芳透、清热涤暑。湿热郁阻上焦,以辛凉泄卫透热,芳香开肺醒脾、化湿透邪,淡渗透湿于热下,方用《重订广温热论》新加栀子豉汤加减。气分热盛,里热蒸迫,治当辛凉透热与寒泄清热并举,主药为石膏。石膏辛甘大寒,既辛甘发散,可解肌透邪外出,质重性寒能制阳明之热而清泄肺胃。肺热壅盛用麻杏石甘汤,肺胃热盛用白虎汤,夹湿用白虎加苍术汤、减味竹叶石膏汤等,燥热伤肺用清燥救肺汤。《温病条辨》称白虎汤为辛凉重剂。气分热盛,结成里实,大便不通,宜辛寒泄热、苦寒涌泄,宣畅气机,通腑而导热下泄,药如厚朴、枳实、瓜蒌、石膏、大黄、芒硝,方如宣白承气汤、白虎承气汤、凉膈散。邪遏少阳膜原,辛开分消透邪少阳包括胆、三焦,为表里内外气机之枢。《金匮要略》云:“腠者,是三焦通会元真之处;理者,皮肤脏腑之文理也。盖在外则为皮肤肌肉之腠理,在内则为横连脏腑之膜原,皆三焦通会元真之处。”《湿热病篇》曰:“膜原者,外通肌肉,内近胃腑,即三焦之门户,实一身之半表半里也。”邪热郁遏少阳、膜原,既不完全在卫分之表,又未完全结于阳明气分之里,非汗、下之所宜,当宣展气机、透解邪热。《温热论》云:“温疫病初入募原,未归胃腑,急急透解。”《外感温热篇》章虚谷注云:“邪初入三焦,或胸胁满闷,或小便不利,此当展其气机,虽温邪不可寒凉遏之。分消走泄法能使气机宣展,枢机疏瀹,正气鼓邪,津液布达,邪随汗泄而解,或因邪气松透,小便通调,邪随小便外泄。”风热郁遏少阳,当和解表里、展宣气机、透邪外出,方用小柴胡汤、柴葛解肌汤。若寒重于热,加干姜、陈皮温中,使中阳得伸,逐邪外出也。湿热阻滞三焦,邪伏于膜原,总以辛开泄邪、化湿透热为原则,药宜辛开苦降、芳香之品,如半夏、苍术、草果、柴胡、陈皮、枳壳、厚朴、藿香、佩兰、郁金、石菖蒲、青蒿、茯苓、泽泻、滑石、通草。《温热论》云:“湿遏热伏也,当先泄湿透热。”章虚谷注云:“三焦升降之气由脾鼓运,中焦和则上下气顺,脾气弱则湿自内生,湿盛而脾不健运,浊壅不行,自觉闷极。虽有热邪,其内湿盛,而舌苔不燥。当先开泄其湿,而后清热,不可投寒凉,以闭其湿也。”方如蒿芩清胆汤和《温病条辨》加减正气散、草果知母汤方、浓朴草果汤方及达原饮、柴胡达原饮、雷氏宣透膜原法。但辛开芳香易助热化火,故湿开、浊散、热透后则应即转清化。邪恋气分,战汗透邪《素问》说:“人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精。今邪气交争于骨肉而得汗者,是邪却而精胜也。”温病邪气盛而正气不虚,正邪对峙,势均力敌,正邪交争则高热、寒战,甚至四肢厥冷,继而汗出,此时之汗称为战汗。治当因势利导,战汗透邪。《温热论》云:“若其邪始终在气分流连者,法宜益胃,令邪与汗并,热达腠开,邪从汗出。”汗为津液,脾胃是津液生化之源,故战汗透邪是以益胃生津为主,以使汗源充足。津液化生于水谷,故宜辅以服饮米汤、粥。战汗可透邪,但汗多则伤津耗气,不可过度使用,邪解后应转以甘寒清养。热入营分,透热转气营分证有外转气分或内入血分的演变趋势,治之得法,则邪可外出气分而解,反之则深入血分而病重。苦寒过度则邪气冰伏,故应在清营养阴的基础上,宣畅气机,开通营热外达之路,使邪热透出气分而解。透风热用金银花、连翘、薄荷等,透湿热用青蒿、佩兰、金银花等。吴鞠通继承叶氏经验,制定了清营透热的清营汤、清宫汤。包络受病初起或有痰者,治以石菖蒲、郁金清心豁痰、开窍通闭,连翘轻清透泄,方如菖蒲郁金汤。高热、神志昏迷者,当佐以香药,如麝香,以芳香开窍、通闭透邪,方用安宫牛黄丸、至宝丹。《温热论》指出:“初传,绛色中兼黄白色,此气分之邪未尽也,泄卫透营,两和可也;纯绛鲜泽者,包络受邪也,宜犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等清泄之。延之数日,或平素心虚有痰,外热一陷,里络即闭,非菖蒲、郁金等所能开,须用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭。”《温病条辨》云:安宫牛黄丸“合四香以为用,使固闭之邪热温毒深在厥阴之分者,一齐从内透出,而邪秽自清,神明可复也。”恩师张学文认为,温病热入营分,营阴耗伤,多兼气血郁滞,常佐以行气凉血散血之品,如柴胡、郁金、丹皮、赤芍,以流通气血,化解郁滞,促进透邪。热入血分,凉血透邪《温疫论》云:“从外解者,或发斑”,“出表为斑,则邪毒亦从而外解”。温病热毒深入血分,既迫血妄行,又煎熬血液致瘀,常出现斑疹。斑疹既是热入血分病情转重的表现,又是邪气随血外达之机。但血宜周流不休,得寒则凝,寒凉阴敛收涩过度则瘀血更甚,故当凉血散血透邪。《温热论》指出:“入血犹恐耗血动血,直须凉血散血。”“黑而隐隐四旁赤色者,乃火郁内伏,大用清凉透发。”清凉透发是清热解毒凉血佐以辛凉咸寒、化瘀通络,如犀角、赤芍、牡丹皮、生地黄、金银花、连翘。辛凉可泄热通络、宣畅气机,咸能软坚散结而解除瘀滞,从而透热外出。《温病条辨》云:“太阴温病,血从上溢者,犀角地黄汤合银翘散主之”;“疹系红点高起,麻、痧皆一类,系血络中病,故主以芳香透络,辛凉解肌,甘寒清血也。”瘀热互结,内陷包络,阻闭机窍,昏迷或谵语狂乱,当凉血散血、辅以辛香之品,以开窍、透热外达,如连翘、郁金、麝香、石菖蒲,方如犀珀至宝丹、犀地三汁饮、菖蒲郁金汤。恢复期,透泄余邪温病后期,气阴两伤,余热未尽,当扶正透邪。肺胃津伤,当甘寒清养、滋胃生津,佐以辛凉轻泄透邪,药选沙参、麦冬、玉竹、天花粉、花露、芦根汁、竹叶等,方如竹叶石膏汤、沙参麦冬汤、清燥救肺汤、二冬二母散。邪气深伏阴分,脉络瘀滞,夜热早凉,热退无汗,治当育阴,佐芳香走窜通络之品,如青蒿、鳖甲,以宣通经脉,搜剔经脉之邪,透邪外出,方用青蒿鳖甲汤。《温病条辨》云:“以鳖甲蠕动之物,入肝经至阴之分,既能养阴,又能入络搜邪;以青蒿芳香透络,从少阳领邪外出。”湿温后期,因湿伤阳气,邪气伏结,当温阳透邪,药选辛热甘温、苦咸、淡渗之品,如附子、茯苓、鹿茸等,以甘温补益阳气以实卫,以辛温发散邪气,以苦燥湿、泄湿,以淡渗湿于热下,以咸补肾兼以散结、流通气血。方如《温病条辨》之鹿附汤、安肾汤、扶阳汤、双补汤。《温病条辨》云:“少阴三疟,久而不愈,形寒嗜卧,舌淡脉微,发时不渴,气血两虚,扶阳汤主之……以鹿茸为君,峻补督脉,一者八脉丽于肝肾,少阴虚,则八脉亦虚;一者督脉总督诸阳,为卫气之根本。人参、附子、桂枝,随鹿茸而峻补太阳,以实卫气;当归随鹿茸以补血中之气,通阴中之阳;单以蜀漆一味,急提难出之疟邪,随诸阳药努力奋争,由卫而出。”总之,透邪法在温病治疗中有广泛的用途,在温热病上、中、下三焦和卫、气、营、血等不同的阶段和层次上都能发挥独特的作用。临证应在辨证施治的基础上按三焦辨证、卫气营血辨证,灵活应用。

吴鞠通在《温病条辨》“治病法论”节中云:“治上焦如羽,非轻不举”,指出了上焦病的治疗原则。“治上焦如羽,非轻不举”不仅是治疗上焦温病的原则,亦是上焦温病选药组方及中药煎、服法的准绳。

“茶为万病之药”,这是唐代医药学家陈藏器对茶的多功能保健作用的高度评价,那么茶是怎样发挥其保健作用的呢?

语出《素问.阴阳应象大论》。轻,是病邪浮浅,病位在表;扬,是顺病势向外发泄。意思是病邪浮浅的表证,可以用向外发泄的“解表法”从汗解除。

组方选药“非轻不举”

中医学认为茶味苦、甘,性凉,入心、肝、脾、肺、肾五经。苦能泻下、燥湿、降逆,甘能补益缓和,凉能清热、泻火、解毒。李时珍在《本草纲目》中认为:“茶体轻浮,采摘之时,芽蘖初萌,正得春升之气。味虽苦而气则薄,乃阴中之阳,可升可降。”这些特性说明了茶具有能攻能补、又能入五脏发挥作用的较全面的能力,因此它对多种疾病都能发挥一定的防治作用。茶叶主要具有以下。

温病学家叶天士在《外感温热论》中说“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”。 “首先犯肺”是温热病的第一个阶段,既是卫分证,亦是上焦温病的一种证型。根据《内经》“因其轻而扬之”的理论,风热之邪袭卫犯肺,应以辛凉之药清解,疏透在表之热,清透在肺之邪。《温病条辨》言:“太阴风温、温热、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之;但热不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之。”银翘散治温病邪犯肺卫,除发热微恶风寒,口渴之外,还可能有头痛、咳嗽、咽红或痛等症状。方中取荆芥穗、淡豆豉之辛味以散表邪,虽其性温,但配入大队清凉药中,“去性存用”,银花、连翘、淡竹叶、薄荷皆辛凉而质轻,轻清宣透,驱除在表在上之邪,牛蒡子辛平,清热疏风利咽,桔梗宣肺止咳,配甘草有清热利咽止痛之功,鲜芦根甘寒清热生津止渴。观全方其组方选药全用味辛质轻气薄之品,是“治上焦如羽,非轻不举”的体现。

图片 1

处方用量“非轻不举”

功能:

方剂中用药量的大小,直接影响其功效。病位不同,病种不同,药的用量就有区别。根据《中药学》中“升降浮沉”的理论,药物的升降浮沉趋向,除了与药物的气、味、药用部分、质地轻重有关外,药的用量大小亦影响作用趋向。就是说,同一味药,用量轻可上达向表,用量重可下降走内。如桑菊饮治太阴风温,“但咳,身热不甚,微渴者”,选药不但气味俱薄,而且方中“菊花一钱,桑叶二钱五分,杏仁二钱,连翘一钱五分,薄荷八分,桔梗二钱,甘草八分,苇根二钱”,可以看出用量之轻。又如桑杏汤治“秋感燥气,右脉数大,伤手太阴气分者”,“杏仁一钱五分,桑叶一钱,沙参二钱,象贝一钱,香豉一钱,栀皮一钱,梨皮一钱”。方中药量最重的未超过二钱,足见其用量之轻。正如吴鞠通在桑杏汤方后的自注“轻药不得重用,重用必过病所”。

1.解渴作用。这是茶叶的最基本功能,最早也是这个功能的作用,使其成为了一种受大众喜爱的天然饮品。《本草拾遗》曾言:“止渴除疫,贵哉茶也。”

煎药时间“非轻(短)不举”

2.清利头目作用。因其气味轻薄,易于上达头目,消散蒙上之热,故可用于头目昏花之症。

徐大椿说:“煎药之法,最宜深讲,药之效不效,全在乎此。”一般滋补之药宜久煎,取其熟而停蓄。发散药、清热药、芳香药,则不宜久煎,取其生而疏荡,若失其煎药的法度,而方虽中病,必致无效。温病初起,邪在上焦肺卫,所选方药气味均薄,煎煮时间就宜短,若久煎则药性挥发,气味耗散,走表上达之力减弱,不能发挥治疗作用。所以吴鞠通在银翘散方后自注:“右杵为散,每服六钱,鲜芦根汤煎,香气大出,即取服,勿过煮。肺药取轻清,过煮则味厚而入中焦矣。”

3.清热作用。因其性凉,凉则可泻其热,故可用于发热、烦躁等热性疾病。

服药方法“非轻(频、少)不举”

4.明目作用。因其气轻盈,能循肝经达目,扬其障目之邪热,故能疗目疾。

徐大椿说:“病之愈不愈,不但方必中病,方虽中病,而服之不得其法,则非特无功,而反有害,此不可不知也。”温病邪在上焦者,宜频服,少服。频服者,使药力在上焦产生续集作用;少量服者,量少则质轻,质轻则如羽而走上,轻清升浮,药液入口下咽,使流连胸中,有利于邪从表从上解。亦正如《本经·序录》云:“病在胸膈以上者,先食后服者,病在心腹以下者,先服药而后食。”卢绍庵《一方杜草》又为之发挥说:“病在上,频而少,食后服;病在下,顿而多,食前服。”

5.利尿作用。因其味苦,其气可下行膀胱,以助气化行水,故能利尿。

吴鞠通“治上焦如羽”的治疗原则,只适用于风热、燥热、湿热等邪袭肺卫表证,而对邪入气分的邪热壅肺、燥热伤肺、肺热发疹等证,以及邪入心包之证,“如羽”的祛热邪、养阴液的力量是不够的。临床上应当依据上焦不同病证的特点施以相应治法和药物,不宜完全拘于“治上焦如羽”之说。

6.消暑作用。因其气轻浮发散,可发泄暑热之邪,又能下泻膀胱之水,以除暑湿,故可解暑。

图片 2

7.解毒作用。茶的解毒作用主要是通过利水作用来完成的,利水泻毒,淡化体内邪毒之浓度。此外其轻清之气,也可扬散邪毒。这个功能是被神农氏在尝百草时最先发现的。

8.防睡抗眠作用。因其性凉,清沁爽神,味又甘,可使其振兴活跃起来之精神得以补益,神清持久而不欲睡,故有此功。

9.消食积去肥腻作用。因其性飘逸,能升能降,能合胃气之升降,促胃气之运化,故能消食积去肥腻。

图片 3

10.醒酒作用。饮酒过度,酒湿积于体内,郁而化热,湿热并煎,上蒙清阳,故头目不清、语言不利。茶叶以其能升能降之功,轻轻散其热,沉沉利其湿,湿去热散,精神重见,酒醉自醒。

11.延年益寿。饮茶能延年益寿,可以从两个方面来认识:①由于茶能攻能补,既可攻其邪,又可补其虚,其气在五脏六腑之中升降合度,有机地调整机体的功能,使其协调一致,故可使人健康长寿。②茶饮作为一种修身养性的方式,使人在品茶过程中情绪得以调理,性情怡和开朗,肝气疏畅,气血和达,“病安何来”,故可使人长命不衰。

本文由金沙国际发布于金沙国际官方网站,转载请注明出处:治上焦如羽,论透邪法在温病治疗中的应用