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经方是什么,辨治呕吐病特色

【阳旦】

为什么说“经方应用需讲理”呢?

呕吐虽表现在胃气上逆,但与脏腑生理功能异常息息相关。故辨治呕吐不能只治胃,而应求治脏腑之本。

魏晋时期皇甫谧《针灸甲乙经》 自序曰: “仲景 广伊尹《汤液》为十数卷, 用之多验” 。 梁代陶弘景 《辅行诀脏腑用药法要》亦说: “外感天行, 经方之 治, 有二旦、 六神大小等汤。 昔南阳张机, 依此诸方, 撰为《伤寒论》一部, 疗治明悉, 后学咸尊奉之” 。 宋 版《伤寒论》序也有 “仲景本伊尹之法, 伊尹本神农 之经” 的记载。 由此可知仲景《伤寒杂病论》 之方证 和内容之直接来源是《汤液经法》 , 了解到这一点, 对 理解伤寒意义重大。 六经皆可伤寒 , 不止太 阳一经, 由此, 《伤寒论》也并非专论伤寒, 而是包含 了温病立论, 《伤寒论》 之立论, 以中风、 伤寒、 温病 三者并论, 是一切外感热病之滥觞。而温病作为一种法则, 也是与中风、 伤寒一个级 别, 是不能与《伤寒论》 之伤寒之学并列的。 这一点 《难经》早已明训, 伤寒有五, 伤寒、 中风、 温病皆在 其中。 就连温病大家吴鞠通在其 《温病条辨》开篇即 说, 是书虽为温病而作, 实则羽翼伤寒。 温病之治法 亦散见于《伤寒论》六经病证之中, 所尤当知者, 伤 寒六经皆有表证, 诸节中明言中风者, 是专指中风而 言。 若仅言为伤寒者, 又恒统中风、 温病而言。 以伤 寒二字, 为三项之统称。 其或为中风、 或为伤寒、 或 为温病, 恒于论脉之处, 则有所区别也。《伤寒论》 之伤寒, 其意深远, 大致有二, 或伤 于寒邪, 或伤于寒水之经。 此亦即太阳经以统六经 之大致也。 温病家多责《伤寒论》详于伤寒而略于温 病, 殊不知温病证治多散见于六经之中, 需仔细加以 甄别。 伤寒多伤阳, 至少阴为阖, 故末路以扶阳为急 务, 然阳伤阴亦损; 温病多伤阴, 至厥阴为枢, 故末 路以养阴为要着。 此伤寒、 温病之六经阴阳之大略 也。 而伤寒之于热病, 强调了伤寒学对于东汉之前 热病学术的继承, 但后世温病家却没能领悟仲景心 机, 来进一步揭示从热病到伤寒之 “诊治模式” 之转 化, 从而导致温病之发展, 大有脱离伤寒、 自立门户 之势。温病是一种表里俱热, 水火并存, 夹杂影响, 耗 灼津液, 甚至导致阴伤津枯脱阴而亡, 或者阴损及阳 脱阳而亡为特点的疾病。 其实, 张仲景在《伤寒论》 中不但明确提出了温病的概念, 而且还有理法方药, 并且包括严谨的病传以及施治误治法则。 温病多属 化燥之证, 风温是外燥证, 由燥生温。 《黄帝内经》(以下简称 《内经》 ) 《伤寒论》 之论均详于湿而略于 燥, 此温病沉没于伤寒之大抵也。 温病之汗, 正是燥 淫热蒸发体内津液产生, 而非伤寒之外寒与内热相 搏, 热占上风生湿而产生。 此温病发热而渴、 伤寒中 风发热无渴之原因。《伤寒论》之六经辨证溯源张仲景在《伤寒杂病论》自序中说的“勤求古 训, 博采众方” , 应该主要指的是《汤液经法》 [1] 。 遗 憾的是伊尹《汤液经法》早已亡失, 庆幸的是, 该书 至梁犹存, 陶弘景曾阅此书, 其在 《辅行诀脏腑用药 法要》云: “商有圣相伊尹, 撰《汤液经》 三卷, 为方 三百六十首……今检录常情需用者六十首, 备山中预 防灾疾之用耳” 。 由此说明 《辅行诀脏腑用药法要》 与 《伤寒杂病论》均同源于《汤液经法》 , 可以说 《辅 行诀脏腑用药法要》是《汤液经法》的节略本。 因 此, 《辅行诀脏腑用药法要》 对研究 《伤寒杂病论》 意义非同小可 [2] 。陶弘景《辅行诀脏腑用药法要》 与张仲景《伤寒 论》 虽为同源异流之关系, 均源于已遗失的《汤液经 法》 , 但两者对于阴阳层面的认识有显著不同。 《辅 行诀脏腑用药法要》以五行分阴阳, 而《伤寒论》以 二 生三 为基础。 由此可知, 经方早在 商或更早以前就已形成, 经方的发展, 历经《本草 经》 《汤液经》 至 《伤寒论》 六经理论的形成, 发展至 完备。 其方证主要源于二旦、 六神大小等方, 可见经 方体系受道家影响极为深刻, “道法自然” 的思想影 响并指导了经方理论之形成。《辅行诀脏腑用药法要》 之重现可以看出, 张仲 景编撰《伤寒杂病论》 之体例与《汤液经》有别, 后 者采用脏腑著录格式, 以五脏辨证百病在前、 热病 天行之 “六合正精” 殿后。 《汉书· 方技略》记载之经 方, 以及 《素问》 《灵枢》论述百病, 无不重视脏腑辨 证。 张仲景如果循规蹈矩依照 《汤液经》体例撰写一 部新书, 应该叫《热病百病论》 , 而绝不是《伤寒杂 病论》 。 究竟是什么原因使得张仲景 “离经叛道” , 抛弃具有 “升降阴阳、 交互金木、 既济水火” 之神明 之剂的 “六合正精” 体例, 转而另起炉灶, 沿用 “八 纲” , 创立 “半表半里” 病位概念, 改造 《素问》 六经, 使六经提纲名至实归。 张仲景何以摒弃五行之脏腑 辨证, 创立伤寒六经体例, 这才是伤寒统于温病之 关键。一般认为温病之发轫晚于伤寒, 实际上也并非 如此。 《内经》有关热病的论述, 温病远比伤寒为 多, 不仅明确提出温病病名, 且对其病因、 病机、 证 候、 治则及预后均有涉及。 以病名为例, 仅从 《素问》 大略计之, 载温病病名者约12篇, 不下60余处, 而伤 寒病名在经文中却未曾明确予以提出。 既然这样, 缘 何后来温病寄居于伤寒体系内踯躅前行呢?彭子益 《温病本气篇》提出: 伤寒病起于荣卫, 终于脏腑, 荣热卫寒, 腑热脏寒。 腑热则实, 脏寒则 虚。 而温病起于荣卫, 终于气血, 荣卫气血, 皆热不 寒, 皆实不虚。 伤寒表里之分, 为荣卫、 脏腑。 温病表 里之分为荣卫、 气血, 亦有病在肠胃者。 温病三焦膜 原为其半表半里。 由此可知, 伤寒温病, 前者终于脏 腑, 后者终于气血, 而《伤寒论》 之伤寒辨证体例之 所以大胆启用六经, 因为六经气化通于天, 而五行生 克归于地, 其立足点高下立见。 伤寒六经虽跳出五行 之外, 但张仲景又牢牢盯住中土不放, 且六经化源于 水火, 脏腑、 气血俱在其中也。《伤寒论》拆借《汤液经》 之经方, 同时打破了 脏腑辨证的掣肘, 创建了自己的六经体系。 其之所以 摒弃五行学说, 还有其深层次的原因, 就是首重里 邪出表、 阴病转阳, 并认识到了阴阳表里二分法的 局限性, 提出半表半里病位, 从而也进一步把 “八纲 辨证” 推向了极致。 从经方组成特点来看, 药味少而 精、 出神入化、 效如桴鼓, 不摒弃五行学说也是做不 到这一点的。温病之阴旦法度《伤寒论》太阳篇虽将伤寒分为中风、 伤寒、 温 病, 但并没有给出温病以相应的治方, 导致后世经 方家对伤寒之温病心法或略而不论、 或论之语焉不 详。 《伤寒杂病论》中有两次提到阳旦证/汤, 而未 提及阴旦汤。 《金匮要略·妇人产后病脉证并治》第 二十一: “产后风, 续之数十日不解, 头微痛恶寒, 时 时有热, 心下闷, 干呕汗出, 虽久, 阳旦证续在耳, 可 与阳旦汤” 。 注亦云即桂枝汤。 又如《伤寒论·辨太阳 病脉证并治第五》载有: “问曰: 证象阳旦, 按法治之 而增剧, 厥逆, 咽中干 , 两胫拘急而谵语” 。 成无己注: “阳旦, 桂枝汤别名也” , 此言不虚。 张石顽在注解 《千金方》时亦指出: “阴霾四塞, 非平旦之气, 无以 开启阳和。 桂枝汤原名阳旦, 开启阳邪之药也” 。从组成上看, 阴旦汤是由阳旦汤中的桂枝易用 黄芩而成, 其余4味药包括剂量完全相同, 均为芍药、 甘草、 生姜和大枣, 《伤寒论》易名曰黄芩汤。 《汤液 经》 小阴旦汤主治病证是身热汗出, 头目痛、 腹中痛, 干呕下利者。 此时已由寒证转化为热证, 没有风寒症 状, 以身热为主, 出现头目痛、 腹痛下利。 此处当属 热利, 是邪热内陷于里所致。 其病机为风寒袭表, 风 寒不解, 入里化热伤津, 邪热弥漫表里。 故方后煎煮 法中注有 “身热去, 利自止” 。黄芩汤出自于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第 172条, 原文曰: “太阳与少阳合病, 自下利者, 与黄芩汤” 。 既言合病, 必有两经症状, 然其所述症状只有 “自下利” 一症。 周禹载指出, 此条明言太少二阳, 为 何不用二经药? 非伤寒也。 张石顽曰: “黄芩汤乃温 病之主方, 温病始发, 即当用黄芩汤” 以降燥清热。 由此, 叶天士将黄芩汤作为春温初起之正治之方, 确 有见地。 《三时伏气外感篇》 曰: “春温一证……以黄 芩汤为主方, 苦寒直清里热, 热伏于阴, 苦味坚阴乃 正治也” 。其实, 此处 “太阳” 指的是小阴旦汤中的 “身热、 汗出、 头目痛” 这些类似于太阳中风表证的证候, 但 其病机是阳明里热逼迫津液于表而形成的。 而 “少 阳” 是指小阴旦汤中的 “腹中痛、 干呕、 下利” 等类似 于少阳半里的证候。 因此, 黄芩汤方证病机是邪热入 里耗伤津液 [3] , 与桂枝汤之于中风, 黄芩汤当属温病 之主方。《伤寒论》第6条: “太阳病, 发热而渴, 不恶寒 者, 为温病。 温病自汗出, 身重, 多眠睡, 鼻息必鼾, 语言难出。 若下者, 小便不利, 直视失溲; 若发汗已, 身灼热者, 名风温, 风温为病, 脉阴阳俱浮; 若被火 者, 微发黄色, 剧则如惊痫, 时瘛疭; 若火熏之, 一 逆尚引日, 再逆促命期” 。 这里指的就是此种情况, 当予以黄芩汤清泄里热, 降燥生津。 《伤寒论·伤 寒例》也记载了伏气温病及新感温病, 如: “冬时严 寒, 中而即病者, 名曰伤寒, 不即病者, 至春变为温 病, 至夏变为暑病” , 这些都是属于伏气温病。 在 证治方面, 如《伤寒论》阳明篇病证治内容, 即是温 病之张本, 少阴病之黄连阿胶汤也是温病救阴之 先声。叶天士论治伏温重在辨虚实, 其论治大法, 实证 多以黄芩汤加减, 而虚证则多以复脉汤化裁。 均以张 仲景之方, 尤以黄芩汤治伏温, 是以清为主, 兼以清 透、 化湿、 理气等法相合以曲应病情 [4] 。 即使温病大 家杨栗山亦指出: “寒证有六经之传变, 温病亦有六 经之传变, 其阴阳脏腑顺逆无二也” 。阴阳二旦及其衍化诸方实为张仲景《伤寒杂病 论》经方理法主线, 由此, 若要明确黄芩汤的理法, 还需要从阴阳二旦汤中去探索。 张仲景既然有以桂 枝汤为代表的阳旦法度, 就必然存在以黄芩汤为代 表的阴旦法度。 实为遗憾的是, 《伤寒杂病论》 之阴 旦法度由于其条文的残缺不全, 多遗落于《小品方》 《千金要方》 《医心方》 《外台秘要》 及《太平圣惠 方》等古方书之中, 还需进一步挖掘、 整理以补充完 整, 以重现医圣治温病之阴旦法度, 突破经方面对温 热性疾病无法可依、 无方可选之残局, 还原张仲景 伤寒六经之本义。阳明为成温之薮《伤寒论》太阳病篇第6条: “太阳病, 发热而 渴, 不恶寒者, 为温病” 。 后世医家据此而用麻桂治 疗温病, 百无一效。 问题的关键不在《伤寒论》 , 而 在于后世医家没有领悟张仲景治疗温病心法。 温病 大家吴鞠通在其《温病条辨》指出: “若真能识得伤 寒, 断不致疑麻桂之法不可用; 若真能认得温病, 断 不致以辛温治伤寒之法治温病” 。 温病置于太阳病论 述, 已经说明温病与伤寒无异, 首先病在肺与胃。 区 别在于, 温病发热源于燥, 热由燥生, 故发热而渴。 以此知温病其治在降、 在润。 而阳明主燥, 故柯琴有 “阳明为成温之薮” 一说。柯琴《伤寒论翼》指出, 伤寒发热不渴, 服汤汗 出而渴者, 是温病区别于伤寒之关键。 寒去而热罢, 即伤寒欲解证, 寒去而热不解, 是温病发见矣。 因 所伤之寒邪, 随大汗而解, 所成之温邪, 亦随大汗而 发。 此病伤寒而成温病之正法。 如服柴胡汤而渴者, 是少阳相火, 直起阳明也。 柯琴又进一步指出: “夫 相火寄甲乙之间, 故肝胆为发温之源, 肠胃显市, 故 阳明为成温之薮……若夫温热病不因伤寒而致者, 只须扶阴抑阳, 不必补中益气矣” 。 陆九芝对于柯氏之论有进一步发挥, 认为: “伤 寒有五, 传入阳明遂成温病” 。 温病者阳明也, 病之 始自阳明者为温, 邪自太阳已入阳明者亦为温。 指出 温病家学说虽多, 其实不过是用其虚名代替阳明之 实而已, 温病本隶于伤寒, 治温之方, 亦不在《伤寒 论》之外。 太阳之上, 寒气主之, 阳明之上, 燥气主 之。 阳明病是里热实证, 不恶寒, 反恶热。 这是因为 阳明以燥气为本, 虽受寒邪, 亦必从燥化, 由燥生 热, 温病乃成。 阳明承气, 亦专为救阴、 降燥而设, 非 专为祛邪也。温病是阳明之燥, 劫夺太阴之湿, 滋太阴之湿而 泻阳明之燥固已。 太阴化气为阳明之燥, 燥之原由, 在于冬水失藏, 相火升炎。 温病注重阳明是陆九芝独 具慧眼, 这比起与他同时代的温病家高明许多, 因为 当时其治温多疗效惊俗。阳明外证, 即风温, 为三阳合病之渐, 三阳合病 火逆证为阳明外证之甚, 还有白虎汤证及其三阳合 病等, 三阳合病因阴伤津枯, 反而会无汗可出。 三阳 合病重则脱阴而亡。 另外, 还有阳明病传心烦、 喘证, 《伤寒论》阳明篇第221条: “阳明病, 脉浮而紧, 咽 燥口苦, 腹满而喘, 发热汗出, 不恶寒, 反恶热……栀 子豉汤主之” 。 阳明病传黄疸第261条: “伤寒, 身黄 发热, 栀子柏皮汤主之” 。 第262条: “伤寒, 瘀热在 里, 身必黄, 麻黄连翘赤小豆汤主之” 。 阳明病传消渴第223条: “若脉浮, 发热, 渴欲饮水, 小便不利者, 猪苓汤主之” 等, 皆不出温病范畴。厥阴为温病之源厥阴之本义, 是指阴尽阳生。 然厥阴主肝, 而胆 藏内, 则厥阴病热, 皆少阳相火内发也。 要知少阳厥 阴, 同一相火。 相火郁于内, 是厥阴病, 相火出于表, 为少阳病。 故厥阴病衰, 转属少阳而欲愈。柯韵伯 《伤寒论翼 ·厥阴篇解》 曰: “厥阴提纲消渴、 气上撞 心、 心中疼热、 饥而不欲食是温病……要知温乃风木 之邪, 为厥阴本病, 消渴是厥阴之本, 厥利为温病之 变” 。 进一步肯定了厥阴、 阳明为温病传变。 柯韵伯 又指出, 温邪有浅深, 治法有轻重, 此张仲景治温之 大略也。 《伤寒法祖》亦指出, 厥阴提纲, 是温病而 非伤寒。 要知温乃风木之邪, 为厥阴本病。《伤寒论·厥阴篇》厥阴必发热, 或称为热厥。 而厥则有寒热之别, 其中寒厥多分散于太阳病与少 阴病篇中。 温病卫闭而遏营血, 营郁是以发热, 而营 藏于肝, 则温病之来, 实受于厥阴。 方其隆冬火泄, 营 血已伤, 势将腾沸。 春夏病感, 卫闭营遏, 血热自当愈 剧。 手厥阴之火, 扇以足厥阴之风, 风烈火炎, 煎迫 营阴, 营血枯槁, 则命殒矣。《素问》 曰: “厥阴终者, 中热咽干, 善溺心烦, 甚 则舌卷, 卵上缩而终矣” , “温病虚甚者死” 。 这是由 于足厥阴气绝, 肝脉不荣, 筋急所致。 盖木火之气泄 而不复故也。 泄而不复, 中气之虚。 中气不虚, 木火虽 泄, 金气能收, 火仍归水。 木气得根, 必不至死。 厥阴 虽为外感热病传经的末期, 但其又是阴尽阳生之经, 故病虽危重, 若用药得当, 正气尚可得以维护而不至 于阴精衰竭。柯韵伯在注解《伤寒论》时慧眼独具, 谓伤寒 六经之太阳、 阳明、 少阳、 太阴、 少阴五经主要为伤 寒, 厥阴一经是温病。 因厥阴一经, 有渴之一证也。 经方大家胡希恕亦认为, 厥阴同少阳, 一阴一阳, 均 为半表半里, 但见一证便是, 不必悉具。 彭子益《温 病本气篇》提出: “温病者, 人身木火偏于疏泄, 金气 被冲, 而失收降之令, 水气被泄, 而失封藏之能。 水不 藏则相火益事飞腾, 金不收则风木益事泄动。 上焦 则津液伤而热气冲塞, 下焦则相火泄而元气空虚, 中 焦则中气衰败, 交济无能” 。温病证治亦散见于六经《内经》曰: “冬不藏精, 春必病温” , 必有至 理。 热病以口燥舌干而渴属少阴, 少阴者, 封蛰之 本, 精之处也。 少阴之表, 名曰太阳, 太阳根起于至 阴, 名曰阴中之阳, 故太阳病当恶寒。 温病发热而不 恶寒, 是阳中无阴矣。 而即见少阴之渴, 太阳之根本 悉露矣。 尽管温病学业已形成卫气营血与三焦辨证 体系, 但这些理论体系皆没有脱离伤寒六经范畴 [5] 。温病学者把太阳经之温病称为卫分证, 阳明经 之温病称为气分证, 太阴经之温病称为营分证, 少 阴之温病称为血分证, 创造了卫气营血辨证。 其实 《伤寒论》六经辨证比卫气营血辨证高明得多, 少阳 证没能囊括在卫气营血辨证范畴, 所以温病家又加 入了湿温, 因为解释不完了 。 湿温其实就是少阳、 太 阴病了 , 少阳之火以蒸太阴之湿。 并且 《伤寒论》 里都 有方证, 舌苔白者, 小柴胡汤主之。 之后又加上栀子 柏皮汤、 栀子豉汤等, 这些都是治疗湿温的方子。 厥阴病也不在卫气营血辨证范围, 于是就又制 造出三焦辨证。 既然《素问》说卫出于下焦, 那么为 什么下焦之邪气就不能通过出表而解呢? 《素问》 又 说, 病温虚甚者死, 温病系阴虚亦系阳虚。 救阴液、 保阳根必先保中气, 温病家只知道温病最忌发汗, 而 不知温病亦非得汗出而不能解。 原因在于温病伤于 寒也, 仍不离伤寒太阳病范畴。 人之一身气降化水, 水升化气, 脏腑营卫之气, 升降调和, 气化水而不 滞, 水化气而不停。伤寒之温邪有浅深, 治法亦有轻重, 此张仲景治 温之大略也。 如《伤寒论》 太阳篇124条曰: “太阳病 六七日, 表证仍在……其人发狂者, 以热在下焦, 少腹 当硬满。 小便自利者, 下血乃愈” 。 阳明病, 瘀热在里 不得越, 身体发黄, 渴欲饮水, 小便不利者, 茵陈蒿汤 主之。 少阴病, 得之二三日, 口燥咽干者, 大承气汤急 下之。 厥阴病, 下利欲饮水者, 白头翁汤主之等。其伤寒而病温热者, 自是内热, 所以人得了病不 管是受风、 受寒、 或因湿, 起决定作用的则是自身内 部的阴阳、 寒热、 虚实情况。 这就决定了 “八纲” 是 一切辨证法则的基础。 是病邪由表入里, 亦非得由里 出表而解, 这就是六经辨证的渊源。 伤寒六经发端 于 “八纲” , 气化于水火, 通于天气, 伤寒以太阳统六 经, 太阳为寒水之经, 因此天之六气, 又统于寒。 《伤 寒论》 方证用药愈七成为辛温之品, 功在升木平风, 以桂枝汤治风开篇, 又以乌梅丸群辛镇风收官, 可见 张仲景论治名虽以 “伤寒” 总览, 实以 “治风” 领衔, 应验风为百病之长, 乃医道使然。柯韵伯《伤寒论翼》曰: “夫仲景之六经, 所赅 者广 。 凡风寒、 温热、 外感、 内伤, 由表及里, 有寒有 热, 或虚或实, 无乎不包。 故温病证治, 散见于六经, 六经提纲, 弗专为风寒划定也……伤寒杂病亦合为 一书” 。 之后, 陆九芝亦在《世补斋医书》云: “凡温 病之治, 即当求诸伤寒之论者无疑矣, 必能识伤寒, 而后能识温病” 。 张锡纯 《医学衷中参西录》 亦指出, 伤寒温病之治法, 始异而终同。 开篇太阳之为病, 实 总括中风、 伤寒、 温病在内, 3项中又区分为表虚、 表实、 伤津要目, 不可混淆无别。 其下讲太阳病平分3 项, 第二节论太阳中风, 第三、 四、 五节论太阳伤寒, 第六节论太阳温病, 且每节之首皆冠以太阳病。 以 此知中风、 伤寒、 温病皆可以伤寒统之。 至后论治之 处, 则三项之中一切诸证, 皆可浑统于六经, 但言某 经历现之某种病, 宜治以某方, 不复别其为中风、 伤 寒、 温病。 此乃纳繁于简之法也, 至于六经分篇之 中, 其方之宜于温病者, 不胜举。叶天士、 吴鞠通等温病大家无一不精通于伤寒, 温病之卫气营血、 三焦辨证亦无不囊括于六经之中, 温病学只不过是张仲景《伤寒论》之温病的发展或 发扬而已。 离开伤寒, 温病必将成为无源之水、无 本之木, 亦必将误导后世之学, 使温病陷入绝境。 由 此, 陈葆善指出, 六经、 卫气营血、 三焦当汇通为一, 始得医学之正。 后世温病家不识伤寒之中已含温病, 本应为此蒙羞, 相反, 更将《温病条辨》 与 《伤寒论》 并列经典, 将温病与伤寒并列, 使中医不升反降, 可 谓贻害无穷。 以 《温病条辨》为经典者, 或看重其列 出了具体的方剂, 误解其补《伤寒论》 之缺, 援此, 不 究医理, 反将方剂, 以及 “方证对治” 捧为中医圭臬, 中医必由此衰矣。恢复温病之伤寒六经本义从陶弘景《辅行诀脏腑用药法要》中记载的小 阴阳旦汤对比看, 温病终究逃不脱伤寒范畴。 认为 伤寒六经证治与温病卫气营血、 三焦辨证是两种不 同的方法、 体系, 这样就局限了 《伤寒论》 之六经本 义。 汉唐之前的中医寒温是统一的, 寒温开始对立, 各自产生了自己的体系和方法, 这大概是宋以后的事 情, 尤其是金元时期, 迨至明清, 则温热、 瘟疫自谋 格局, 以与伤寒抗衡。 局限了 《伤寒论》 之六经辨证 的内涵, 使六经辨病之基础地位丧失殆尽。 六经辨 证被冷落为仅仅是用来应对伤寒的一种方法, 同温 病的卫气营血、 三焦辨证一起, 归为外感热病证治范 畴, 从而疏远了当今的临床, 导致中医现代辨证论治 方法之整体一元化特点的缺失 [6] 。温病家以把自己能够脱离伤寒自认为是成熟的 标志, 王安道将伤寒仅限于冬季之论自不必说, 吴又 可又将《伤寒论》 之术斥为 “屠龙之技” , 认为伤寒与 瘟疫有霄壤之别, 也是欲与张仲景分道扬镳的明证。 提出瘟疫之病, 非风、 非寒、 非暑、 非湿, 乃天地间别 有一种异气所感, 称之为 “杂气” 。 可悲的是, 《瘟疫 论》通篇也没说出此种 “杂气” 到底是什么气。 而东 晋葛洪《肘后备急方 ·治伤寒时气温病方第十三》中 明确指出: “伤寒、 时行、 瘟疫, 三名同一种耳, 而源 本小异” 。 《伤寒论·伤寒例》也载: “伤寒为毒者, 以 其最成杀厉之气也。 中而即病者, 名曰伤寒。 不即病 者, 寒毒藏于肌肤, 至春变为温病, 至夏变为暑病” 。 又曰: “凡时行者, 此非其时而有其气也。 春时应暖 而反大寒, 夏时应热而反大凉, 秋时应凉而反大热, 冬时应寒而反大温。 是以一岁之中, 长幼之病多相似 者, 此则时行之气也” 。临床实践已经验证, 并将继续进一步证明, 伤 寒六经辨证是中医辨证论治的至高境界。 《伤寒论》 以 “寒” 统领六淫之邪, 其义也深, 方和证的对应也 是唯一的, 是不折不扣的一元论。 反观温病之卫气 营血与三焦辨证, 割裂阴阳 , 丢弃燥湿 , 又重拾脏腑五行病因病机之掣肘, 进行玄虚 推理, 理之不通, 又臆造新概念自圆其说, 如 “外感 风热” “辛凉解表” “逆传心包” 等不一而足, 贻害 无穷。 风性主动, 静则化寒, 何来风热侵袭一说? 温 病禁汗, 何以用解表之法? 辛凉又何以能解表? 要知 “辛凉解表” 的真正涵义是凉以搏热生湿, 辛以达表 开郁, 俾阳热之怫郁既除, 肺窍得以开通, 宣发肃降 功能得以恢复, 阴阳自和, 热自清, 而自从表解。 微汗 出只是温病治疗中肺卫之燥热郁结 得开 的伴随症状, 非得辛凉药使之汗出表解也。 与 《伤寒 论》 之白虎汤治理无异, 纵观温病治法, 无论是《温 热论》 , 还是《温病条辨》都没有过辛凉 “解表” 之 说。 因此, “辛凉解表” 实为当代温病家之言, 谈不上 解表之作用, 这一提法有待商榷。 神昏从来属胃家, 《内经》 亦有 “邪中于腑, 即不识人” 之明言, 胃之支 脉, 上络心脑, 又何来逆传心包之说?汉晋至明清以降, 温病治法, 率祖伤寒, 以伤寒 之书, 言寒之热在其中也。 后世儒医迭出, 谓伤寒治 寒, 不可治温, 未得仲景之旨, 未入伤寒之门。 那些 叫嚣寒温统一论的学者们可以休矣, 因为寒温从来 就没有分开过, 一直都统一于伤寒六经之中。 《伤寒 论》 不但既是治寒之祖, 又是治温之祖, 而且还是治 湿之祖、 治燥之祖, 更是治风之祖。来源:中华中医药杂志 作者:马萌

“阳旦”指阳旦汤所治的病证。阳旦汤即桂枝汤(见《金匮要略.妇人产后病脉证并治》)。后世医家如孙思邈的《千金方》及王焘(音“桃”)《外台秘要》等,也有阳旦汤,乃桂枝汤加黄芩一味组成,治微恶寒、发热、自汗、心烦、小便数、脚挛急等太阳表虚证夹阴虚内热,虽名阳旦汤,但与《金匮要略》的阳旦汤略有出入。

因为目前在基层有一种倾向或者说误解,认为经方应用是可以不讲理的,只需参考别人的经验,或有些应用的指证,对症用方即可。对于小病小症,即使治错了危害也不大,可以不必太认真。

《金匮要略》辨治呕吐大量使用甘药,甘味虽令人中满,但与辛味药同用,辛甘合化,阳气乃生,治疗脾胃有寒、湿、痰、饮,疗效很好。况甘味药能养脾阴,对于中焦阳虚者能达到阴中求阳的目的。

但是这种“拙者失理”“以剧为愈”的情况不断在临床一线蔓延,导致疑难病症越来越多。本来是轻浅小病,却因为误治变成了顽疾,这种情况的原因便是“不讲理”。经方界存在这样的误区已经很久,不得不辨。

呕吐,乃常见、多发之病,是《金匮要略》所论40余种杂病之一,与“哕”“下利”两病合成《呕吐哕下利病》篇,并在《疟病》《腹满寒疝宿食病》及《妇人妊娠病》等14篇中也有涉及,相关原文约60条。呕与吐每每连称,如:“卒呕吐”“诸呕吐”“妊娠呕吐不止”等。但大多是分而论之,如“呕”“干呕”“欲呕”“吐”“欲吐”“吐逆”等。故金代成无已《伤寒明理论·呕吐第二十七》道:“呕者有声者也,俗谓之啘,吐者吐出其物也,故有干呕而无干吐。”金代王履《医经溯洄集·呕吐干呕哕欬逆辨》:“夫呕者,东垣所谓声物兼出者也。吐者,东垣所谓物出而无声者也。至若干呕与哕,皆声出而无物也。夫仲景以声物兼出而名为呕,以物出而名为吐,以声独出而名为干呕。惟其呕兼声物,故无物而声空鸣者,乃谓之干,干犹空也。”概言之:有声或有物者谓之呕(含干呕),有物无声者谓之吐。

经方是什么

病因 宋代杨士瀛《仁斋直指方·呕吐方论》道:“然有胃寒,有胃热,有痰水,有宿食,有脓血,有气攻,又有所谓风邪入胃……”吴勉华、王新月在《中医内科学》中将列于脾胃病证之中的呕吐的病因病机表述为:外邪犯胃、饮食不节、情志失调及素体脾胃虚弱4种。对病变脏腑虽引用了《内经》论呕吐所涉及的肝、胆、肠,但并没有详细论述。日本学者丹波元坚在查阅了清代以前300多部中医著作后,将呕吐病因归之于虚、实、寒、热、痰、食、血、气、蚘动、酒毒、注(晕)车注(晕)船及中毒,这其中绝大多数均源于《金匮要略》。

南京中医药大学黄煌在《经方的魅力》中说:“经方,原来是古人对经验药方的称呼。比如,汉代对书目进行分类时,就将研究医学理论特别是养生的道理和方法的医著归入医经,把古代相传的经验药方,则归入经方。”

呕吐的病因就《金匮要略》而论,有寒(外寒、内寒)、热(虚热、实热)、虚(阴阳虚、气血虚)、实(气滞、血瘀)、风、火、湿、饮、痰、水、疟邪、酒毒、痈脓、瘀血及蚘虫等。后世有所发展,如除酒毒以外的中毒(包括不节或不洁之饮食、泄漏的煤气、严重的雾霾等)、晕车、晕船等,均不能被忽略。

《中医大辞典》对“经方”的释义是:“汉以前的方剂称为经方。其说有三:一说指后汉班固《汉书·艺文志》医家类记载经方十一家,这是指汉以前的临床著作。二说指《素问》《灵枢》《伤寒论》《金匮要略》中的方剂。三说专指《伤寒论》《金匮要略》所记载的方剂。一般所说的经方,多指第三说。”

外邪如风、寒、湿、热、火、疟邪等均可诱发、导致、加剧呕吐,故辨治呕吐万不可但治其内伤。

上述对经方的解释都强调了应用的时间之长,把时间定于汉代。从汉代流传至今的方剂可以叫经方。但是,为什么有的方剂流传了下来,而有的却没有流传下来?历史的偶然不容忽视,但是有一种必然是我们必须重视的,即经方包涵着深刻的道理在其中。如果能不断地探究这些道理而有得,便可以创造新一代的“经方”。

病机 胃气上逆是古今医家对呕吐病机的表述。如:“呕吐出于胃气之不和,人所共知也”(《仁斋直指方·呕吐方论》),“呕吐是指胃失和降,气逆于上,迫使胃内容物从口而出的病症”(《中医内科学》)等。诚然,胃气上逆是呕吐的前提,但多数情况下,胃是代“人”受过的。呕吐虽表现在胃,但脏腑的生理功能异常均可导致胃气上逆,感受外邪也可导致呕吐,这些原因容易被人们所忽略。隋代巢元方《诸病源候论·卷二十一·呕吐候》有:“呕吐者,皆由脾胃虚弱,受于风邪所为也”。

这里,笔者强调了以“是否包涵至理”来界定经方,而不是以时间来划分。

辨治 无论是《金匮要略》的《呕吐哕下利病》篇,还是涉及呕吐症的相关篇章,大多是通过调节失衡的脏腑功能而达到治疗呕吐的目的。

“经方”一词最早见于后汉班固《汉书·艺文志》所收录的《七略》。

现将《金匮要略》所论呕吐病按其病变脏腑分论之,充分展示《金匮要略》和《伤寒论》在辨治呕吐病中的指导作用。

笔者反复研读这段话,发现汉代用经方是讲理的。“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平。及失其宜者,以热益热,以寒增寒,精气内伤,不见于外,是所独失。”

以病变脏腑分论呕吐

“经方者”是干什么的呢?这段话可从两方面来认识:一方面,经方家要“本草石之寒温,……致水火之齐”,就是说根据药物的特性,按照方剂理论组合为方,笔者理解,其中蕴含方和药的机理。

肝呕吐

另一方面,经方家要“量疾病之浅深,……以通闭解结,反之于平”,就是说根据疾病的理论,根据人天相应的理论(关于“气感之宜”不可等闲视之,应与《内经》中之“气宜”相关,是指自然气候变化的规律),利用合适的方剂让偏离健康的身体“反之于平”,笔者理解,其中蕴含着天、人和病的机理。

《金匮要略·呕吐哕下利病》:“呕而胸满者,茱萸汤主之。”“干呕,吐涎沫,头痛者,茱萸汤主之。”就临床症状而论,前条稍轻、后条稍重,但基本病机同为肝胃虚寒。从方药组成看,入肝胃的吴茱萸为君药,治疗肝阳虚而寒。肝经循行过胸中至头顶,若寒凝肝经,不荣不通,故胸满、头顶痛。肝寒传胃,胃气上逆而出现呕、干呕、吐涎沫的症状。也有外寒直中于肝而导致呕吐,如《金匮要略·五脏风寒积聚病》:“肝中寒者,两臂不举,舌本燥,喜太息,胸中痛,不得转侧,食即吐而汗出也。”外寒直中于肝,肝寒传胃而食则吐也。也有寒热错杂于肝经而致呕吐者。《金匮要略·消渴小便利淋病》:“厥阴之为病,消渴,气上冲心,心中疼热,饥而不欲食,食即吐……”此论述将《伤寒论》厥阴病提纲置于《金匮要略》消渴小便利淋病篇之首,这恐怕主要是启迪后人,消渴病与厥阴肝经密切相关。厥阴病分厥热胜复与寒热错杂两种证型,本条属于上热下寒证。上热指胃热,即心中疼热,下寒至少包括肝寒。上下失调导致肝气上冲犯胃,则饥而不食,食即吐。

如此来看,在“经方十一家”那里,用“经方”是讲理的。不仅要讲方药组成之理,更需要探究天、人和病的机理。后世有些人认为,用经方可以不讲理,只凭经验,在“经方”这个词的缔造者那里是行不通的。

胆呕吐

应用“经验方”可以不讲理吗

《呕吐哕下利病》:“干呕而利者,黄芩加半夏生姜汤主之。”“呕而发热者,小柴胡汤主之。”两条的主症,一为干呕、一为呕,但其病本在少阳胆经。黄芩汤在《伤寒论·辨太阳病》中用治太阳、少阳合病而自下利者。若胆热传胃,胃气上逆而呕则加半夏、生姜以降之。小柴胡汤证之呕自不待言,同样因胆热迫胃。而《金匮要略·黄疸病》“诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡汤”(其后注云“必小柴胡汤”),则是脾胃湿热反侮胆经使然,胆气上逆引动胃气上逆而呕,因其反侮之势而亦以小柴胡汤和解之。无论是胆热迫胃,还是脾胃湿热反侮于胆经,皆能致呕。

“经方”,一些人认为是汉代以前古人的“经验方”。

心呕吐

什么是经验方?什么是经验?前人的经验对于我们也能叫经验吗?前人是基于什么样的病人、什么样的考虑创造的这些经验?我们面对的病人和前人的一样吗?我们思考的方法、思路和前人有什么区别……

《呕吐哕下利病》:“问曰:病人脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者何也?师曰:以发其汗,令阳微,膈气虚,脉乃数,数为客热,不能消谷,胃中虚冷故也。”吐,乃胃中虚冷所致,其根源在心。汗为心液,若误汗则先伤阴,后损阳,心之阴阳俱虚,不生胃土。因此,胃是代心受过了。《五脏风寒积聚病》:“心中风者,翕翕发热,不能起,心中饥,食即呕吐。”呕吐责之胃中有火,火从何来?盖风中于心,风为阳邪,心为火脏,风火相煽,波及其子。胃中有火,其气不降,故食即呕吐。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》:“心气不足,吐血,衄血,泻心汤主之。”此“泻心”非半夏泻心汤之“泻心”,彼指脾胃,此则指心。泻心汤中黄连正为泻心火而设,黄芩清肺热,大黄泻胃热。心火亢盛,克灼于肺则鼻衄,波及于胃,胃气上逆则吐血。因此,心的阴阳两虚、心中风及心火亢盛,皆可波及于胃而呕吐,或吐食物,或吐血。

经验的意思是什么呢?笔者认可的解释是:经历了成功或者失败,最后得出的可以经得起重复验证的规律。

脾呕吐

经验里面,切身的经历很重要。

《金匮要略·中风历节病》:“诸肢节疼痛,身体魁羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。”风湿袭来,肺卫当之,子病及母,脾湿内盛,不与胃相表里,胃气上逆则蕴蕴欲吐。《金匮要略·腹满寒疝宿食病》:“腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐,附子粳米汤主之。”至阴居腹中,腹中寒邪,雷鸣切痛,乃脾阳虚而寒湿内生,进而侮肝、及肺、累心、出胃,症见胸胁逆满呕吐。表现在胃,根则在脾。

在经历里面,已经包含了“为什么会成功”“为什么会失败”的思考。只是有些道理由于语言的苍白“不可道”,有些道理因为古代流传不便给省略掉了。

胃呕吐

经验,一定包涵经历。于是,笔者认为,“经验方”是创造者根据自身的经历得来的。前人的“经验方”,包含了前人的经历,这种经历后人不可复制,但后人必须要对前人的“经历”给予足够的重视,对于“经验方”的发生学原理给予充分的思考。这样,才可以慢慢将前人的“经验方”转化为自己的“经验方”。从而可以灵活应用前人的经验。

《金匮要略·呕吐哕下利病》:“诸呕吐,谷不得下者,小半夏汤主之。”《金匮要略·疟病》:“温疟者,其脉如平,身无寒但热,骨节疼烦,时呕,白虎加桂枝汤主之。”前者饮盛于胃,胃气上逆严重,以致谷不得下而呕吐。后者虽有骨节疼烦,但时呕仍乃胃热所致。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》:“吐血不止者,柏叶汤主之。”从柏叶汤的功用可知,此乃胃阳虚而寒致气机上逆。《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蚘虫病》:“蚘厥者,当吐蚘,令病者静而复时烦,此为脏寒,蚘上入膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蚘闻食臭出,其人当自吐蚘。”此呕吐是因为蚘闻食臭,由肠上行入胃求食所致。综上可见,饮、热、虚(寒)、实(虫)皆可使胃气上逆而呕。

医者所求的应该是“渔”,而非“鱼”——经方是“鱼”,经方创造之道才是“渔”。也只有重视经方发生学之道,才能更好地应用现有的经方,也才有可能创造新一代的经方。

金沙国际官方网站 ,肺呕吐

经验方可以历经千年流传,这要求我们一定要尊重古人远离现代科技的经历,在数千年前,是什么样的经历。让古人可以创造出如此的辉煌呢?这是我们必须思考的问题。

《金匮要略·呕吐哕下利病》:“吐后,渴欲得水而贪饮者,文蛤汤主之。兼主微风,脉紧,头痛。”该篇呕吐的分类一般为虚寒、实热、寒热错杂及停饮四种,容易忽略外感也可致呕吐的客观事实。方中文蛤益肾令母(肺)实,金水相生,治疗因吐后伤津导致的贪饮症;麻黄、杏仁、石膏宣肺解表清热以实胃;生姜、甘草、大枣补脾益胃。此方表里两解,肺脾肾同调,但重在治肺,主症是吐后导致的贪饮,与上消的多饮症相似。《哕病关乎肺论》(国医论坛,2014,29<2>:4~6),呕吐也同理。《金匮要略·妇人产后病》郁冒证的呕不能食、产后中风阳旦汤所主的干呕及《金匮要略·妇人杂病》小青龙汤所主“妇人吐涎沫”等,皆与风寒外邪袭肺后,疾病发展影响致胃相关。

“经典方”价值在于接近自然

肾呕吐

“经方”,一些人认为是从汉代沿用至今,有经典、典范意义的“经典方”。

《金匮要略·呕吐哕下利病》:“呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者,难治,四逆汤主之。”从小便复利看,因呕之日久,胃病传肾,即所谓久病多穷及于肾,肾阳不足,摄水无力,水饮碍胃,而加剧呕吐,故以四逆汤温肾阳。同篇治疗呕吐的文蛤汤既能解表和中,方中文蛤又能滋肾润肺,既体现了胃病治所克之脏,又体现了子(肺)能令母(胃)实。

什么是经典方?为什么可以成为经典?

心肺呕吐

恒者行远,包涵着永恒的道理的事物,才有可能成为经典。

《金匮要略·呕吐哕下利病》第四条:“寸口脉微而数,微则无气,无气则营虚,营虚则血不足,血不足则胸中冷。”本条紧承第三条,继论胃反证的病机。两脉并提,然后分论,是张仲景论脉的一大特色。此文中寸口脉不是两手六部脉,而仅指候心肺的两手寸部脉,但文中仅论微脉,未及数脉,显为错漏。依论微脉法推论当为“数则无血,无血则卫虚,卫虚则气不足,气不足则胸中冷。”其弦外之音是,上焦肺(气)心(血)不足也能致胃反,无论是气虚及血,还是血虚及气皆然。因子(肺)能盗母气、母(心)能令子虚。同篇半夏干姜散所主“干呕,吐逆,吐涎沫”;生姜半夏汤所主“病人胸中……似呕不呕……”“病人欲吐者,不可下之”“呕吐而病在膈上”;《金匮要略·妇人杂病》因“虚、冷、结气”在上焦心肺所致“呕吐涎唾”,《金匮要略·痰饮咳嗽病》“膈上病痰,满喘咳吐”等,无不关乎心肺。

只有其中包涵着永恒道理的方剂,才有可能成为经典方。

脾胃呕吐

说到这里,笔者可以提供一些有限的思考供经方学习者参考。桂枝类在《辅行诀用药法要》一书中称为“阳旦汤”;柴胡类在《辅行诀用药法要》一书中称为“阴旦汤”。阳旦,为升阳之意;阴旦为扶阴之意。阴阳二旦方,为从中土入手,调整阴阳升降之经典方。

《金匮要略·呕吐哕下利病》:“趺阳脉浮而涩,浮则为虚,涩则伤脾,脾伤则不磨,朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,名曰胃反。脉紧而涩,其病难治。”以上论及的寸口脉候心肺,趺阳脉候脾胃之气。浮主胃阳虚,涩主脾阴亏,胃阳脾阴俱虚,胃反证乃成,故以大半夏汤温胃阳滋脾阴,胃气和降,脾阴升上则胃反自愈。同篇“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”以方测知,寒热痞结于心下,脾胃升降不能则心下痞,脾气下陷,气滞不通则肠鸣,胃气上逆则呕。同篇茯苓泽泻汤所主“胃反,吐而渴欲饮水者”;《腹满寒疝宿食病》大建中汤所主“心胸中大寒痛,呕不能饮食……”;《金匮要略·妇人妊娠病》桂枝汤所主(因呕吐伤津)“其人渴,不能食”等,皆关乎脾胃。此外,《金匮要略·呕吐哕下利病》大黄甘草汤所主“食已即吐”属胃肠呕吐。

阴阳在自然界的表现最典型者是月亮和太阳,《灵枢·顺气一日分为四时》讲“旦慧……夜甚”,说明很多疾病是有明显时间规律的。我们可以这样理解,对太阳主宰的平旦好转、在月亮主宰的夜晚不好的疾病,我们可以用方药在患者的体内“升阳”,用阳旦汤之类的方剂;反之,则用阴旦汤之类的方剂。

治呕诸法

人情绪之抑郁和兴奋也可以用阴阳来概括。如果情绪过于“阴郁”,则可以用阳旦汤之类来“反之于平”;而如果情绪过于兴奋,则需要用阴旦汤之类来“反之于平”。

治疗呕吐除常用的和胃降逆外,《金匮要略·呕吐哕下利病》篇有:温暖肝胃(吴茱萸汤)、温暖脾肾(四逆汤)、振奋心阳(如误汗所致胃反之治)、温胃滋脾(大半夏汤)、补肺养心(肺气虚、心血虚所致胃反之治)、和解少阳(小柴胡汤)、清泻胆热(黄芩加半夏生姜汤)、攻泻胃肠(大黄甘草汤)、辛开苦降(半夏泻心汤)、化饮止呕(小半夏汤)、降逆化饮(半夏干姜散、生姜半夏汤)、通阳利水(茯苓泽泻汤)、健脾化饮(猪苓散)、解表清热、散寒和胃(文蛤汤)。

当然,临床的情况不会有这么简单,而经方所包含的“道法自然”之理也不可能这么肤浅。但以此说明,应该可以说明“经典方”的价值在于更接近于自然之道。

其他篇章所兼见的呕吐症的间接治疗有:平调寒热(乌梅丸)、清心泻火(泻心汤)、祛风养心(如心中风所致食即吐)、祛风除湿(桂枝芍药知母汤)、温阳除湿(附子粳米汤)、清热达邪(白虎加桂枝汤)、温胃止血(柏叶汤)、调和阴阳(妊娠呕吐用桂枝汤)、温补脾胃(大建中汤)、调和营卫、解表祛风(阳旦汤)等,多数均未经治其呕吐症而其症自消。

如果我们可以对自然之道有更多的敬仰、更多的探究,更多追随古人的思想足迹,也许就离我们破解经方之奥秘,创造新的经方的时候不远了。

治呕用甘药

综上所述,经方形成是依理的,学经方是需要学理的,而用经方必须明理。不明理而用经方治病,无异于刻舟求剑;而明理后而用经方治病,则应该是“瓮中捉鳖”。

《金匮要略》辨治呕吐大量使用甘药,除典型的治胃反呕吐的大半夏汤中的人参、白蜜外;吴茱萸汤及小柴胡汤中的人参、大枣,附子粳米汤中的粳米;文蛤汤中的大枣、甘草;四逆汤中的甘草;半夏泻心汤中的人参、大枣、甘草等,无一不属甘药之列。甘味“令人中满”。但甘味药如人参、大枣、甘草等若与生姜、干姜、吴茱萸等辛味药同用后,则辛甘合化,阳气乃生,治疗脾胃有湿、饮、痰、寒邪疗效很好。况甘味药能养脾阴,对于中焦阳虚者尚能达到阴中求阳的目的。此与《伤寒论》“呕家不可用建中汤,以甜故也”貌似矛盾,实则互相补充,即治疗需要符合病情。正如痼疾与卒病并存,《金匮要略》强调“当先治其卒病,后乃治其痼疾也”,而《伤寒论》则强调治卒病当兼顾痼疾,“喘家作,桂枝汤加厚朴杏子佳”是也一样。(陈国权 陈克旭)

医案

患者窦某,女,53岁。2017年7月15日初诊。约半个月前突发饭后两小时即呕吐痰涎,若进干食则呕吐稍轻。2008年患哮喘,2011年3月中风,现右半身不遂。左腹股沟有牵拉感或疼痛,右侧头部轻度不适,两耳交替响鸣,肩背痛,手脚发麻。大便每日2行,夜尿2~3次。脉细,略濡,舌红,苔微黄。辨证属脾胃湿热,气滞血瘀。治宜辛开苦降,益气活血。方投半夏泻心汤合四物汤加味。

处方:法半夏10克,川黄连6克,干姜6克,黄芩10克,党参10克,大栆15克,炙甘草8克,熟地10克,当归10克,白芍10克,川芎35克,黄芪40克,地龙10克,葛根20克,羌活10克,防风10克,僵蚕10克,炒莱菔子10克,泽泻20克,郁金10克,炒谷芽、炒麦芽各15克。7剂。

2017年7月22日复诊。呕吐痰涎、腹股沟牵拉感及耳鸣均减轻,但右侧太阳穴附近不适有所加重,恶寒。脉舌同上。守上方,去半夏泻心汤,加香砂六君子汤化裁。

处方:制香附10克,砂仁8克,党参10克,茯苓10克,白术10,陈皮10克,法半夏10克,炙甘草8克,制附片6克。7剂。

按:脉证合参,新病与痼疾合参,知脾胃湿热,湿重于热,气血瘀滞是本案的基本病机。因痰热蕴脾,升降失调,当饮食物进入人体后,影响胃气的和降,故呕吐痰涎。进干食时,食物中的水分相对为少,故呕吐稍轻。近10年的哮喘累及脾胃,手脚发麻亦乃脾胃病之证。中风后半身不遂的后遗症乃至左腹股沟有牵拉感或疼痛、右侧头部轻度不适、两耳交替响鸣、肩背痛等,皆为营卫不和、气滞血瘀之证,处方用药须兼顾之。复诊时,呕吐痰涎等已有所减轻,故去辛开苦降的半夏泻心汤,加温脾、益气、化饮的香砂六君子汤等,调理生痰之源。

通过本案不难看出,呕吐虽表现在胃气上逆,但与脏腑生理功能异常息息相关。故辨治呕吐不能只治胃,而应求治脏腑之本。

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