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踝部骨折的问诊,流痰的鉴别与诊断

【足踝疽】

多发于儿童与青少年。常可有其他部位的结核病史,尤以肺结核最多。发病部位以脊椎最多,其次为下肢髋、膝、踝关节,其次为上肢肩、肘、腕、指等骨关节间。一般多单发。

踝关节扭伤,在临床上通常表现为扭伤后内、外踝前下方疼痛;行走跛行或者不能行走;扭伤部位淤肿明显,在伤后2~3天郫县淤血青紫更为明显;关节屈伸及内外翻活动受限。

踝部骨折是指由于外力作用破坏了踝骨的完整性和连续性者。包括单踝骨折、双踝骨折、三踝骨折。踝部古名“踝骨”,《医宗金鉴·正骨心法要旨》说:“踝骨者,?骨之下,足跗之上,两旁突出之高骨也。在内者名内踝,俗名合骨;在外者为外踝,俗名核骨。”从高处坠下,下楼梯,下斜坡,走崎妪不平的道路,容易引起踝关节损伤。亦即《医宗金鉴·正骨心法要旨》说:“或驰马坠伤,或行走错误,则后跟骨向前,脚尖向后。”踝部骨折为关节内骨析,如治疗不当,易发生损伤性关节炎。故要求尽掀达到解剖学复位,并较早地进行功能锻炼,才能收到满意的疗效。

疽发于踝关节部,故名。多因三阴亏损,脾经寒湿下注,血濇气阻;或因踝部先有疮毒或外伤,余毒留于关节,局部经络气血凝滞而发,以先起于内踝者为多见,常初病即有寒热往来,踝部红肿热痛,疼痛程度逐渐加重,关节线上有明显压痛(如为阴证,局部皮色不变,如溃穿则出稀脓),常可由内侧踝关节向外侧穿破,或由外侧踝关节向内侧穿破,故又名“穿踝疽”。约一个月左右化脓,溃后较难收口,收口后也往往因关节组织破坏,严重影响关节功能。本病之阴症类于踝关节结核。

初期:骨内虽有病变,但外形症状不明显,不红不热,也不肿胀,仅觉患处隐隐酸痛,继则关节活动障碍,动则疼痛加剧,休息后可减轻。全身症状不明显。

踝关节扭伤的病因病机的在于足踝用力不当,经络牵捩损伤,气血离经,血瘀经筋则淤肿,阳筋弛长、阴筋拘挛则牵掣,关节活动受限,伤处作痛。

西医的踝关节骨折相当于本病。

中期:病后半年至1年以上,病变部位渐渐肿起,病变附近或较远处形成脓肿,不红不热或微红热。脓熟时,患处皮肤出现透红一点,按之应指。

因此,踝关节扭伤的推拿治疗原则为:活血化瘀、消肿止痛、理筋通络。以减轻伤处疼痛、促进瘀血及组织液吸收,促进损伤组织的修复,恢复踝关节活动为目。

(一)问诊要点

后期:溃破之后,疮口流脓清稀,或夹有败絮样物质,久则疮口凹陷,周围皮色紫暗,易形成瘘管,难以收敛。如病在四肢者,则肌肉日渐萎缩;若病变在颈椎、胸椎、腰椎者,则四肢强直不遂或瘫痪不用,甚至二便失禁。如病久元气不支,食欲减退,则身体日渐消瘦,精神日渐萎顿,或伴有面色无华,形体畏寒,心悸失眠,自汗;或伴午后潮热,骨蒸盗汗,咽千口燥,食欲减退;或咳嗽痰血,渐成骨痨,预后较差。如脾胃未败,尚有治愈可能。凡病变在大关节者,治愈率较低;若在小关节者,则治愈率较高。

操作手法

踝部骨折多以局部的疼痛,踝部关节功能丧失及有异常活动和骨擦音为其诊断要栽。明确诊断后,应着重询问受伤时踝足所处的体位,暴力的大小和方向,局部肿胀的程度,是否合并脱位,应与踝部韧带损伤相鉴别。

金沙国际官方网站,流痰由于发病部位不同,各部位的流痰又有一些特殊的临床表现。

踝关节扭伤根据扭伤时足所处位置的不同,可分为内翻损伤和外翻损伤两种,因此在推拿治疗的操作手法上也有所不同。

问诊应从疼痛的部位,功能受限的程度,局部肿胀及畸形的程度,骨擦音的部位,结合明确的外伤史及X线摄片,可明确骨折及其分型,以指导治疗。

病变在颈椎部者,患者常以手托下颌而呈颈缩俯形之态,其脓肿多出现于颈部,可引起呼吸或吞咽困难。

机型损伤期需在伤后24至48小时才能推拿治疗,此期间可做冰敷,每日2次,冰敷时间不宜超过8分钟。

(二)分型问诊

病变在胸椎部者,背脊骨外突,状如龟背,走路时常以两手支撑腰胁,其脓肿多出现于肾俞附近。

1.外侧副韧带扭伤

1.单踝骨折

病变在腰椎部者,脊骨突出不明显,腰部挺起如板状,行动不便。小儿如患此症,腰部僵直,失去正常生理前凸曲线。其脓肿大多出现于少腹、胯间或大腿内侧。

滚揉活血法:患者取仰卧位。医生沿小腿前外侧至踝外侧用㨰法、按揉法上下往返治疗,并配合按揉足三里、阳陵泉穴。时间约5分钟。

问诊:有明确的外伤史,较轻微,且伤后即出现踝关节或内侧,或外侧,或前侧,或后侧肿胀、疼痛,压痛明显,功能障碍,可诉内有骨擦音。根据X线摄片可明确诊断。

病变在髋关节部者,患肢关节伸屈困难,大腿、臀部肌肉萎缩,两臀部肌肉不对称,可有跛行;患处不痛,痛反在膝部。脓肿可出现在髋关节附近或大腿外侧较远处。

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治法:麻醉下手法整复,固定治疗。按骨折三期辨证用药,中期以后注意舒筋活络,通利关节;后期若局部肿胀难消者,宜行气活血,健脾利湿。如果复位不满意者可行手术治疗。

病变在膝关节部,可出现大小腿肌肉萎缩,尤以大腿肌肉为甚,关节肿胀明显,状如鹤膝,患肢渐渐不能屈伸。脓肿发生在膝关节周围,日久形成脱位或膝内翻或外翻畸形,患肢较正常为短。

揉摩消肿法:医生在外踝部先揉损伤周围,待疼痛稍缓解后再在损伤出揉摩,手法宜轻柔缓和。时间约5分钟。

2.双踝骨折

病变在踝部,踝关节前后外侧先肿胀,继而流窜向内侧,小腿肌肉萎缩,并呈内翻畸形:脓肿出现在原发病灶附近。

关节活动法:医生施拔伸摇法。以一首托住患肢足跟部,另一手握住其足趾部做牵引拔伸约1分钟,在拔伸基础上轻轻摇动踝关节,并配合足部逐渐向内翻牵拉,然后再外翻足部,重复操作3次。

问诊:有明确的外伤史,或外翻,或内甜,或内外旋,暴力较剧,多有明显肿胀畸形,内侧、外侧均可闻及骨擦音,有压痛,踝关节不稳定,功能障碍, X线摄片可明确骨折类型。

辅助检查:血白细胞和血红蛋白降低,淋巴细胞数增高;红细胞沉降增快。X线摄片显示,早期滑膜肿胀,骨质疏松,有脱钙现象,以后关节软骨破坏,或有病理性脱位,骨关节面明显破坏,有死骨形成。

按揉止痛法:医生用拇指按揉解溪、丘墟、申脉、金门等穴。时间约3分钟。

治法:可用手法整复,固定治疗,亦可手术治疗。药物治疗同前。

鉴别诊断

结束手法:医生在外踝损伤局部施擦法,以透热为度,并自下向上施理筋手法。局部可加湿热敷。

3.三踩骨折

一、附骨疽大多发于长骨干骺端;起病较快;开始即有高热;疼痛剧烈,病变处胖肿,靠近关节的干骺端有明显叩击痛。

2.内侧副韧带损伤

问诊:有明确的暴力外伤病史,且是双踝骨折暴力继续作用的结果,引起除内、外侧肿疼外,后侧也疼痛,此时踝关节多肿胀剧烈,外观畸形明显。踝关节功能丧失。X线抚片可明确诊断。

二、流注发于肌肉;无固定部位,随处可生;大多为多发性;起病较快;疼痛较轻,成脓较快;溃后易收口。

揉摩消肿法:患者取患侧卧位,健肢屈曲。医生自内踝后侧经内踝下至内足弓施揉摩法,重点在内踝下,手法宜轻柔。时间约5分钟。

治法:麻醉后手法复位,外固定,如果不满意可行手术治疗。药物治疗同前,唯早期应加强活血化瘀,利水消肿药的剂量。

三、历节风虽也发生在关节,日久也可出现肌肉萎缩,关节变形,但初起即有寒热汗出;肢节窜痛无定处,且有多发性关节炎病史。

按揉止痛法:医生在内踝下用掌根揉法,配合按揉商丘、照海、太溪等穴。时间约5分钟。

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关节活动法:医生施拔伸摇法。以一首托住患肢足跟部,另一手握住其足趾部做牵引拔伸约1分钟,在拔伸基础上轻轻摇动踝关节,并配合足部逐渐向内翻牵拉,然后再外翻足部,重复操作3次。

结束手法:医生在内踝下施擦法,以透热为度,并自下向上施理筋手法。局部可加湿热敷。

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