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【金沙国际官方网站】针灸三焦辨证的运用,应

【三焦辨证】

中医的独特之处,不仅体现在中医的整体观念,还在于辨证施治。辨证施治对于临床有着重要指导意义,有学者更是形象地将辨证施治称之为中医活的灵魂。辨证论治的方法有很多,每种辨证方法都有它独特的使用范围。今天要分享的是在传染病的辨治中常用的六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证这三种辨证方法,详情且看正文!

三焦辨证的运用

三焦辨证,是清代吴鞠通依据《内经》关于三焦所属部位的概念,将外感温热病的证候归纳为上、中、下三焦病证,用以阐明三焦所属脏腑在温热病过程中的病理变化、证候表现及其传变规律,并指导治疗的一种 辨证方法。

三焦辨证是温热病辨证方法之一。它是根据《内经》三焦部位划分的概念,结合温热病的传变情况总结出来的。心肺病变属上焦;脾胃病变属中焦;肝肾病变属下焦。三焦所属各经的主要症状如下:上焦:手太阴肺经病有发热恶寒,自汗头痛而咳等症。手厥阴心包经病有舌质红绛、神昏谵语、或舌蹇肢厥。中焦:足阳明胃经病有发热不恶寒,汗出口渴、脉大。足太阴脾经病有身热不扬,体痛且重、胸闷呕恶、苔腻、脉缓。下焦:足少阴肾经病有身热面赤、手足心热甚于手足背、心躁不寐,唇裂舌燥。足厥阴肝经病有热深厥深、心中憺憺、手足蠕动、甚则抽搐。三焦病变各有不同证候类型,标志着温病传变的三个不同阶段。初期病在上焦,极期病在中焦或逆传心包,末期病在下焦。这种自上而下的传变,虽然和卫气营血辨证纵横的角度不同,但基本精神还是一致的,可以互相参照。

因证立法,随法选方,辨证是为立法选方用药提供依据。传染病的辨证方法是中医学在长期的临床实践中,在不同的时代背景下,通过历代医家的不断补充和完善而逐渐形成的。传染病辨证方法中最重要的是六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证,是中医辨证理论体系的重要组成部分。

三焦辨证学说源于《难经》,后世多指其狭义内容,即清代吴鞠通所倡之外感温热病的辨证纲领。而广义上的三焦辨证在针灸临床中的运用,具体体现在3个方面:一是外感温病的辨治;二是内伤杂病的治疗;三是形体疾病的辨治。

三焦所属脏腑的病理变化和临床表现,也标志着温热病发展过程中的不同病理阶段。上焦病证主要包括手太阴肺和手厥阴心包的病变。其中手太阴肺的证候多为温病的初起阶段。中焦病证主要包括手阳明大肠、足阳明胃和足太阴脾的病变。脾胃同属中焦,阳明主燥,太阴主湿,邪入阳明而从燥化,则多呈现里热燥实证;邪入太阴从湿化,多为湿温病证。下焦病证主要包括足少阴肾和足厥阴肝的病变,多为肝肾阴虚之候,属温病的末期阶段。

一、六经辨证

针灸辨治外感温病

六经辨证,始见于《伤寒论》,是东汉医学家张仲景在《内经》的基础上,结合伤寒病证的传变特点所创立的一种论治外感病的辨证方法。它以六经(太阳经、阳明经、少阳经、太阴经、少阴经、厥阴经)为纲,将外感病演变过程中所表现的各种证候,总结归纳为三阳病(太阳病、阳明病、少阳病)、三阴病(太阴病、少阴病、厥阴病)六类,分别从邪正盛衰、病变部位、病势进退及相互传变等方面阐述外感病各阶段的病变特点。

清代医家吴鞠通所倡导的外感温热病的三焦辨证,是根据《内经》中三焦所属部位的概念:大体将躯干、脏腑系统划分为上、中、下3个部分,并在《伤寒论》六经分证和叶天士卫气营血分证的基础上,结合温病的传变规律特点总结而来。

凡是抗病能力强、病势亢盛的,为三阳病证;抗病力衰减,病势虚弱的,为三阴病证。六经病证是经络、脏腑病理变化的反映,其中三阳病证以六腑的病变为基础,三阴病证以五脏的病变为基础。所以说六经病证基本上概括了脏腑和十二经的病变。六经辨证对指导传染病辨证也有很好的实用价值。

三焦所属脏腑的病理变化和临床表现,反映了温病发展过程中不同阶段的特点。上焦主要包括手太阴肺经和手厥阴心包经的病理变化,为温病的初期阶段;中焦主要包括足阳明经和足太阴脾经的病理变化,脾胃同属中焦,阳明主燥,太阴主湿。邪入阳明而从燥化,呈里热燥实证;邪入太阴从湿化,则为湿温病证,其中邪入阳明的病理阶段,多为温病的极期阶段;下焦主要包括足少阴肾和足厥阴肝经的病变,多为肝肾阴虚之候,属温病的末期阶段。

(一)太阳病证

上焦病证

太阳病证是外感病,包括传染病的初起阶段。太阳主表,外邪侵犯人体,由表而入,太阳经首当其冲。因此,病之初起即表现太阳病证,出现发热、恶寒、头痛、项强、脉浮等脉症。同时,太阳经脉分布在项背并主营卫,太阳之腑为膀胱,所以邪犯体表则见太阳经证,邪热入里传膀胱则见太阳腑证。

上焦病证是指温热病邪,侵袭人体从口鼻而入,自上而下,一开始就出现的肺卫受邪证候。温邪犯肺以后,其传变一种是“顺传”,指病邪由上焦传入中焦而出现中焦足阳明胃经的证候;另一种为“逆传”,即从肺经传入手厥阴心包经,出现“逆传心包”的证候。临床表现为微恶风寒,身热自汗,口渴或不渴而咳,午后热甚,脉浮数或两寸独大;邪入心包则舌謇肢厥,神昏谚语。

1.太阳经证

上焦病证的针灸治疗以发散表邪,宣肺疏卫为治,主要取穴为大椎、风池、曲池、合谷,针用泻法。顺传入中焦时可加胃经之内庭、冲阳、足三里。逆传入心包经时可取中冲、内关、涌泉以调经、醒神、开窍。

不同外邪侵犯人体会有不同证型,分为三型:太阳中风、太阳伤寒和太阳温病。

中焦病证

(1)太阳中风

中焦病证系温病自上焦开始,顺传至中焦而表现出的脾胃证候。若邪从燥化,或为无形热盛,或为有形热结,表现出阳明失润,燥热伤阴的证候。若邪从湿化,郁阻脾胃,气机升降不利,则表现出湿温病证。

临床表现:发热,汗出,恶风,头项强痛,脉浮缓。

胃燥伤阴证以身热面赤,腹满便秘,口干咽燥,唇裂舌焦,苔黄或焦燥,脉象沉涩等为主要临床表现。治以泻热通腑,单针不灸,施以泻法,主要取穴为曲池、合谷、足三里、内庭、天枢、大横、复溜、大椎、大肠俞等。

病因病机:外感风邪,营卫不和,卫失固外开阖之权,腠理疏泄。

脾经湿热证的临床表现主要有面色淡黄,头身重病,汗出热不解,身热不扬,小便不利,大便不爽或溏泄,苔黄滑腻,脉细而濡数,或见胸腹等处出现白。治宜以健脾清热利湿为法,主要取穴为上脘、中脘、下脘、气海、天枢、脾俞、三焦俞、外关、足三里、复溜、阴陵泉、三阴交等,针法补泻兼施。

(2)太阳伤寒

下焦病证

临床表现:发热,恶寒,无汗,喘,头项强痛,体痛,脉浮紧。

下焦病证是由于温邪久留不退,劫灼下焦阴精,肝肾受损,而出现的肝肾阴虚征候。临床表现为身热面赤,手足心热甚于手足背,口干,舌燥,神倦耳聋,脉象虚大;或手足蠕动,心中澹澹大动,神倦脉虚,舌绛少苔,甚或时时欲脱。

病因病机:外感寒邪,卫阳被遏,营卫郁滞不通,腠理致密。

下焦病证,以肝肾阴虚为主,当以滋补肝肾真阴,填精益髓为法,主要取穴为肝俞、肾俞、太溪、曲泉、照海,佐以足三里、悬钟以达填精益髓之功。

(3)太阳温病

三焦病的传变过程,一般而言是自上而下的传变,但也并不是固定不变的。有时病犯上焦,经治而愈,并无传变;有时又可自上焦径传下焦,或由中焦再传肝肾的,这又与六经病的循经传、越经传相似。亦有初起即见中焦太阴病症状的,亦有发病即见厥阴症状的。这又与六经病证中的直中相类似。

临床表现:发热,微恶风寒,口微渴,脉浮数。

此外,两焦合病,症状互见,甚或病邪弥漫三焦的,在临床上亦不鲜见。在针灸治疗时需审时度势,灵活掌握配穴处方及针灸补泻手法的使用。

病因病机:外受温邪,津伤内热。

针灸辨治内伤杂病

2.太阳腑证

三焦主人体气机运行的通道和水液代谢转化输布的道路。人体最基本的功能如呼吸、饮食运化、水液代谢、分清泌浊以及二便排泻的正常运行都与三焦功能的水平密切相关。所以关于内伤杂病的治疗只要涉及三焦,就当以调理人体气机为核心。

太阳经邪内传于腑,因有入气入血之异,临床又有太阳蓄水证和太阳蓄血证的区别。

上焦为心肺所居之处,《灵枢·营卫生会》云:“上焦出于胃上口,并咽以上,贯膈、而布胸中……”,又言及其生理功能特征为“上焦如雾”,功能主呼吸及气血运行,且以宗气运行为主。上焦发生病变多以咳嗽、胸闷、气短、心悸、心前区不适等症状为主。针灸治疗以补益心肺,调理气机为法,临床主要取穴为膻中、列缺、神门、内关等,针法取“治上焦如羽”之意,以轻浅补法为主。

(1)太阳蓄水证

中焦所指以脾胃为主,肝胆当归于中焦或是下焦目前尚有争论,但《灵枢·营卫生会》说:“中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉乃化而为血,以奉生身。”根据其功能描述,中焦似指脾胃而言。其主要功能为运化水谷,升清降浊,其病则出现胃脘痛或胃脘不适、痞满、纳呆、恶心等临床症状。

临床表现:发热恶风,小便不利,渴欲饮水,水入则吐,脉浮数。

针灸治疗以健脾和胃,调理中焦为原则,主要取穴为中脘、章门、脾俞、胃俞、内关、足三里等,针刺宜在中层,以和为法,或可用灸法。

病因病机:邪气内入膀胱,膀胱气化不行,以致气结水停。

《灵枢·营卫生会》中言:“下焦者,别回肠,注于膀胱,而渗入焉……”下焦的主要生理功能以大肠和膀胱的功能为主,可将饮食的一部分输送到回肠,再由后阴排出体外;另外将无用的水液渗入膀胱。因此,下焦病变主要表现为二便的障碍,如大便不爽,或便秘,小便淋沥,阴部湿疹,痛风,腹胀等。

(2)太阳蓄血证

针灸治疗以清利下焦,理气通腑,分清降浊为治疗原则。主要取穴为关元、中极、大肠俞、三焦俞、上巨虚等,针刺以深刺久留,泻法为主,久病阳虚可用灸法。

临床表现:小腹急结或硬满,如狂发狂,小便自利,身体发黄,脉沉结。

针灸辨治形体疾病

病因病机:热结下焦,瘀血不行。

根据中医三焦部位的划分,膈以上至头为上焦,膈以下至脐为中焦,脐以下至足为下焦。近年来日益多见的人体形体疾病,如颈椎病、腰椎疾病、骨关节病、各神经节段的疼痛及各种软组织损伤等疾病,从其发病形式、过程和临床表现,都显现出人体气机失调的病理机制。

(二)阳明病证

而现实中,国内很多针灸医师都以这类形体疾病为主要治疗病种,而且临床针灸取穴都是以局部取穴为主,偶有远端取穴治疗者,其临床辨证方法也是以经络循行线路为主要依据,取穴、针刺时则以五腧穴等特定穴的性质作为施术标准,忽略了该类疾病发病机制的复杂性和多系统性;临床上治疗急性病症疗效尚可,对于中老年性的慢性病症的疗效尚有待进一步提高。

阳明病证是外感热病过程中,正邪剧争,邪从热化,阳热亢盛,津液耗伤的病理阶段,其证候性质属里实热证。阳明病分经证和腑证两类:阳明经证是邪热弥漫全身,充斥阳明之经,而肠中糟粕尚未结成燥屎的病变;阳明腑证是邪热与肠中糟粕相搏,燥屎内结,腑气不通的病变。

华佗夹脊穴最早见于《黄帝内经》,后经发展,目前有宗针灸大家承淡安之17对34穴说及上海版《针灸学》教材中25对50穴说。华佗夹脊穴距离督脉仅0.5寸处,不仅具有很强的、对“总督全身阳气”的督脉进行气血调节的作用,而且具有明显的三焦阶段性特点。

1.阳明经证

因此,人体上焦与颈1~胸4华佗夹脊穴相对应, 中焦与胸5~胸10华佗夹脊穴相对应,下焦与胸11~骶椎,包括八髎穴等相对应。除部分人体肢体的局限性伤病可在病变局部选穴治疗外,其他与人体经脉、脏腑气血的盛衰变化密切相关疾病的针灸治疗,选穴均可以相应阶段的华佗夹脊穴为主,并佐以局部取穴,在临床上可收到较好的临床疗效。

临床表现:身大热,不恶寒,汗出,口渴引饮,面赤,苔黄,脉洪大。

建立疗效即时判定方法

病因病机:外邪入里化热,热与燥相合于胃中,消烁津液。

针灸治疗以起效迅捷著称,尤其是在各种急性病症的治疗方面,其临床效果往往立竿见影。但临床上往往还有一大部分疾病,在针灸过程中并不能出现临床症状的即刻改变,那么,选择即时判定其针灸临床疗效的方法就值得商榷。

2.阳明腑证

如前文所述,针灸起效的根本在于对人体经脉气血的调整,而人体寸口脉反映着人体气血盛衰的变化,所以,即时疗效的判定,除临床症状、体征的变化外,患者寸口脉象的变化应可作为针灸即时疗效的判定以及针灸治疗方案调整的标准。在临床中,经常可以见到通过针泻太冲而患者的左关弦象即刻发生改变的现象。

临床表现:潮热,谵语,便秘,腹满而痛,苔黄厚干燥,脉沉实。

笔者认为,针灸是一种古老的治疗体系,除了患者症状、体征发生的即时改变外,其临床治疗的即时疗效判定标准应当遵循针灸理论体系内的规律和方法,而这种判定标准和方法即使在目前的现代医学框架内也是难以解决的。在临床上,医者如能熟练运用中医理论体系内的四诊方法,并使之相对标准化,这种类似自然感知性的疗效判定方法将优于现代医学理论中的简单数字式的评价标准,这也是中医学、针灸学繁洐数千年而不绝的先进性所在。

病因病机:外邪入里化热,与大肠燥热相合,津液被耗,燥结成实,阻滞于中。

(三)少阳病证

少阳病证是外感热病过程中,邪犯少阳经,正邪交争,枢机不利的病理阶段。病位处于表里之间,故其性质属于半表半里证。

临床表现:往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,口苦,咽干,目眩,脉弦。

病因病机:邪犯少阳,枢机不利。

(四)太阴病证

太阴病证是脾阳虚衰,邪从寒化,寒湿内生的病理阶段。病邪内入三阴,太阴首当其冲。太阴病证是三阴病证之初起阶段,以脾虚寒湿为病变特点。

临床表现:腹满而吐,食不下,自利,时腹自痛,脉缓弱。

病因病机:脾胃虚寒,寒湿中阻。

(五)少阴病证

少阴病证是外感病过程中的后期阶段,多出现精神极度衰惫、欲睡不得、似睡非睡的昏迷状态。少阴病证是邪在心肾的病变,分寒化、热化两种。

1.少阴寒化证

临床表现:无热恶寒,但欲寐,四肢厥冷,下利清谷,呕不能食,脉沉微细。

病因病机:心肾阳衰,阳气欲脱。

2.少阴热化证

临床表现:心烦,不得卧,口燥咽干,舌尖红少津,脉细数。

病因病机:寒邪化热,心肾阴虚,虚火上炎。

(六)厥阴病证

厥阴病证是外感热病的最后一个阶段。厥阴是阴之尽、阳之始,病情变化多端,病理特点是寒热错杂,阴阳之气不相顺接。

临床表现:消渴,气上冲心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔。

病因病机:邪入厥阴,阴阳交争,寒热错杂。

由此可见,六经辨证是以太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴来划分疾病的深浅及邪正盛衰的辨证方法。从病变性质与邪正关系来看,三阳病多热、三阴病多寒,三阳病多实、三阴病多虚,故六经辨证也寓有八纲辨证的思想。运用六经辨证,能正确掌握外感病发展变化的规律,在治疗传染病时也有重要的指导作用。六经病证的治疗原则,三阳病重在祛邪,三阴病重在扶正。

二、卫气营血辨证

卫气营血辨证是由清代叶天士所创。他根据前人有关营卫气血的论述,结合自己的实践经验,在《温热论》中将卫气营血作为温病的辨证纲领,用以分析温病病情浅深轻重及其传变规律,将温病的发生发展过程概括为四类不同证候,并提出相应的诊法和治法,从而创立了卫气营血辨证这一理论体系。

外感温病,包括传染病,其由浅入深或由轻而重的病理过程分为卫分、气分、营分、血分四个阶段,各有其相应的证候特点。

(一)卫分证

卫分证是温邪初犯人体肌表,卫气奋起抗邪,导致卫气功能失调引起的证候类型,常见于外感热病的初期。因肺能敷布卫气达于周身体表,外与皮毛相合,主一身之表,且肺位最高,与口鼻相通,因而卫分证属表、病位浅。临床表现为发热、微恶风寒,或伴有头痛、身疼、咽干、咳嗽、苔白、脉浮等。据感邪性质不同,或患者体质差异,卫分证又有多种证型。

1.风热犯卫证

发热,微恶寒,头痛,微汗或无汗,咳嗽,咽红或痛,鼻塞流浊涕,口微渴,舌边尖红,苔薄白或微黄,脉浮数。

2.暑湿犯卫证

发热,微恶寒,无汗,头痛,身重,胃脘部痞满,心烦,口渴,舌红,苔白腻,脉濡数。

3.湿热犯卫证

恶寒,身热不扬或午后热势加剧,头重如裹,肢体困重,胸脘痞闷,口黏不渴,舌苔白腻,脉濡数。

4.燥热犯卫证

发热,微恶风寒,少汗,伴皮肤及口鼻干燥,咽喉干疼,干咳少痰,舌红欠润,苔薄白而干,脉浮数。

(二)气分证

气分证是温热病邪由表入里,或直接发于气分,影响人体“气”的生理功能而未入营血的证候,是阳热亢盛的里热证。气分证多由卫分证转化而来,病位较深。临床表现为身体壮热、不恶寒、反恶热、汗出而热不解、舌红、苔黄、脉数。气分病变涉及脏腑较多,临床上可分为温热性气分证和湿热性气分证两大类,临床表现较为复杂,证候类型亦较复杂。

1.邪热壅肺证

多兼汗出口渴,咳喘,胸痛,咳吐黄稠痰。

2.热扰胸膈证

多兼心烦懊恼,坐卧不安,甚则膈上如焚。

3.热盛阳明证

多兼大汗出,气粗,渴甚,脉洪大。

4.热结肠腑证

多兼日晡潮热,腹满疼痛拒按,大便秘结,甚则烦躁,神昏谵语,苔黄厚,或焦燥起刺,脉沉实有力。

5.热郁胆腑证

多兼口苦咽干,胸胁不舒,脉弦。

6.湿热中阻证

多兼身热不扬,汗出不解,脘痞呕恶,心中烦闷,苔黄腻,脉濡数。

(三)营分证

营分证是温热病邪自卫分或气分传入或热邪直接深入营分,劫烁营阴,扰乱心神的证候。营分证是温热病邪内陷营阴的深重阶段,病位多在心与心包络,以营阴受损、心神被扰为特点。依病情深浅不同分为多个证型。

1.热入营分证

身热夜甚,心烦躁扰,时有谵语,口干反不甚渴饮,舌质红绛无苔,脉细数。

2.热闭心包证

身热灼手,时时昏谵,或昏愦不语,舌蹇肢厥,舌红绛,脉细数。

3.气营两燔证

高热,汗多,口渴引饮,烦躁,夜寐不安,斑疹外发,小便短赤,舌红绛,苔黄腻或光,脉细数。

(四)血分证

血分证为邪热深入血分而引起耗血动血,瘀热互结的一类证候。血分证是卫气营血病变的最后阶段,也是温热病发展演变过程中最为深重的阶段,累及脏腑,以心、肝、肾为主。临床上以高热和出血为其特点。血分证也有多个证型。

1.热盛动血证

身体灼热,躁扰不安,甚或昏狂谵妄,斑疹密布、色呈紫黑,或吐衄便血,舌质深绛,脉细数。

2.热盛动风证

高热神昏,四肢抽搐,颈项强直,甚则角弓反张,两目上视,牙关紧闭,舌红绛,脉弦数。

3.气血两燔证

壮热,口渴,烦躁不安,神昏谵妄,斑疹密布,吐衄便血,舌质深绛,脉弦数或细数。

金沙国际官方网站,4.热与血结证

身热夜甚,少腹坚满、按之疼痛,大便色黑,小便自利,神志如狂,或清或乱,口干,漱水不欲咽,舌有瘀斑或紫绛,脉沉实或细涩。

卫气营血四个阶段反映了温病过程中病情浅深轻重的四个不同层次,病证的传变规律一般由卫分开始,逐渐加深传入气分,深入营分、血分。由于卫气营血的传变过程体现了病邪由表入里、由浅入深,病情由轻而重的发展趋势,因此,运用卫气营血辨证,抓住各个阶段的证候特点,可以从总体上把握外感温热病的病机演变规律。但由于所感病邪性质有别,患者体质强弱及反应各异,以及治疗及时恰当与否,临床上又有不少特殊情况。

如有的病在卫分、气分,经治疗邪从外解而病愈,不再内传营、血;或初起不见卫分证,一发病即在气分,甚至径见病入营血之证;或卫分证未罢,又兼见气分证而致“卫气同病”,甚至气分证尚在,同时出现营分证或血分证,而成“气营两燔”或“气血两燔”;更有严重者,热邪充斥表里,遍及内外,出现卫气营血同时累及的局面。因此,卫气营血四个阶段的划分不是绝对的,而是互有联系,错杂出现,既有病程发展的一般规律,又有病情变化的特殊形式。

三、三焦辨证

三焦辨证由清代吴鞠通所创,是对病邪自口鼻进入后按三焦部位由上及下、由浅入深的病变过程进行综合分析和概括的辨证方法。三焦分为上焦、中焦、下焦。膈以上为上焦,包括心与肺;中焦包括脾与胃;脐以下为下焦,包括肝、肾、大肠、小肠、膀胱。三个阶段,各有其相应的证候特点。

(一)上焦证

温病由口鼻而入,鼻通于肺,故温病开始即出现肺卫受邪的症状。温邪犯肺以后,有两种传变趋向:一为顺传,病邪由上焦传入中焦,出现脾胃经的证候;另一种为逆传,从肺卫传入心包,出现邪陷心包的证候。

1.邪犯肺卫证

发热,微恶风寒,咳嗽,口微渴,舌边尖红,脉浮数。

2.肺热壅盛证

高热,咳喘气促,口渴,舌红苔黄,脉数。

3.热闭心包证

身灼热,神昏谵语,舌蹇肢厥,舌红绛。

(二)中焦证

温病顺传到中焦,则见脾胃之证。胃喜润恶燥,邪入中焦而从燥化,则出现阳明经(胃、大肠)的燥热证候;脾喜燥而恶湿,邪入中焦而从湿化,则见太阴(脾)的湿热证候。

1.阳明燥热证

(1)阳明热炽证:面红目赤,发热,口渴,汗出,脉洪大。

(2)阳明热结证:日晡潮热,腹胀满硬痛,便秘,口干咽燥,苔黄或焦黑,脉沉实。

2.太阴湿热证

(1)湿热熏蒸证:身热不扬、汗出不解,大便不爽或溏泄,舌苔黄腻,脉濡数。

(2)湿阻气机证:脘腹痞闷,肢体困重,泛恶欲吐,大便不爽或溏泄,舌苔腻,脉濡。

(三)下焦证

温邪深入下焦,多为肝肾阴伤之证,是温病的后期阶段。

1.肾阴耗损证

身热面赤,手足心热甚于手背,口干,神倦耳聋,舌燥,脉象虚大。

2.虚风内动证

手足蠕动,心中憺憺大动,神倦,舌绛苔少,甚或时时欲脱,脉虚。

三焦辨证所包括的各脏腑病理变化,不仅是温病发展过程中三类不同证候的概括,而且表明了温病发展过程的不同阶段及三焦所属脏腑的传变规律。一般而言,温病初起,邪袭上焦,首先犯肺,故上焦证候多为温病初期阶段。手太阴肺的病变不愈,可进一步传入中焦,为顺传;也可由肺而传入心包,为逆传。中焦病证,处于温病中期,为邪正剧争的极期,中焦病不愈,则可传入下焦。所以就三焦辨证而言,温病发展的一般规律是始于上焦,终于下焦。但由于个体体质差异,温病性质不同,加上治疗是否恰当等因素的影响,上、中、下焦各病程阶段长短不一,累及脏腑重心有别。如逆传心包,多见于温热类温病;温邪传入中焦,多见胃经热盛,肠道热结;传入下焦多伤及肝肾之阴。湿热性质的温病,初起热势多不盛而即可侵犯中焦,病变多在脾胃,而且滞留时间较长;若传入下焦,则除肝肾外还可影响膀胱及大肠功能。温热与湿热两类温病可相互转化。

三焦辨证与卫气营血辨证同为温病辨证方法,卫气营血辨证反映由表入里的发展过程,而三焦辨证则体现了温病从上而下的传变规律,二者既有联系,又有区别,运用于临床可更全面指导温病的辨证论治。

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