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出汗症状的鉴别诊断,中医调和治法好

【营卫不和】

王自立,男,1936年出生于甘肃省泾川县。“甘肃省名中医”,现任甘肃省中医院首席主任医师,连续五批任全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。他从医50余年,勤求古训,博采众长,形成了独特的学术思想,在内科、儿科、妇科等方面积累了丰富的临床经验。现分3次将其诊治的部分病案介绍如下。

“调和法”是中医 独有的治疗方法,在 临床上经常应用,此 法出自于医圣张仲景 的《伤寒论》,是指通 过调和手段达到化 解、祛除病邪的目的。 老年朋友凡出现营卫 不和、肝脾不调、气血 不畅、上热下寒等症 时,都适宜应用调和 法来治疗,可取得较 佳疗效。调和营卫是纠 正营卫失和,解除风 邪的方法。风邪自表 而入,可引起营卫失 和,出现头痛发热、 自汗恶风、鼻呜干 呕、口不渴等症。其 自汗有两种情况:一 是卫弱营强,因阳气 虚弱,失去固摄汗液 的能力,则身不发热 而自汗出;二是卫强 营弱,因阳气郁于肌 表,临床表现为发热 而自汗,木发热则无 汗。治宜调和营卫, 固表祛风。方选桂枝 汤。取桂枝、芍药、生 姜各9克,大枣3 枚,甘草6克,水煎 温服,每日1剂,连 用3~5剂。和解少阳是治 疗外感热病,邪在少 阳半表半里之间的方 法。症见往来寒热,胸 胁苦满,口苦咽干,目 眩,心烦喜呕,不欲饮 食等。因邪在半表半 里之间,邪正分争,治 疗既要透解半表之 邪,又要清泄半里之 邪,还要防病邪深入, 因此不可用汗、吐、下 法,只有用和解少阳 法才能取效。方选小 柴胡汤。取柴胡10 克,黄芩、人参、清半 夏、炙甘草、生姜各6 克,大枣4枚,水煎温 服,每日1剂,连用5 剂。调和肠胃是治 疗寒热互结于中焦、 气机结滞、脾胃升降 失常的方法。尤其适 用于正气轻微受损, 脾胃气热互结,阻塞 于中焦之痞症。症见 心下痞满,腹胀不舒, 可伴有疼痛,痛甚时 呕吐。治宜和胃降逆, 开结除痞,寒热并用, 辛开苦降。方选半夏 泻心汤。取姜半夏9 克,黄芩、干姜、人参、 炙甘草各6克,黄连3 克,大枣4枚,水煎温 服,每日l剂,连用3 日,可寒热平调,消痞 散结。调和肝脾是治 疗肝气犯睥的常用 法。肝脾不和,阳郁 不伸,气滞不畅,可 导致胁胀或痛、肠 鸣、大便稀薄、性情 急躁、食欲不振、舌 苔薄白等症。也有因 阴盛不能外温或阳为 阴郁,不得宣达,而 表现为四肢逆冷,手 脚冰凉者。治宜疏肝 理脾,透达郁阳。方 选四逆散。取柴胡、 枳壳、白芍各10克, 炙甘草6克,水煎温 服,每日1剂,5~7日 为一疗程。

出汗为临床上常见症状之一,当人体发生疾病时,如外邪侵袭,营卫失调,阳热亢盛,迫津外泄,阴阳亏虚,汗失统摄;或津血不足,化源匿乏等,皆可引起异常出汗。

语出《伤寒论》。卫是指防卫于体表的阳气,营是汗液的物贸基础。营卫不和,一般是指表证自汗的病理而言。表证自汗有两种情况:一是“卫弱营强”。因卫外的阳气虚弱,失去外固的能力,汗液自行溢出,临床表现为身不发热而时自汗出。一是“卫强营弱”,因阳气郁于肌表,内迫营阴而汗自出,临床表现为时发热而自汗,不发热则无汗。强与弱只是相对的,治法是用桂枝汤扶正袪邪,调和营卫,但服药时间应有区别,发热时自汗的,应在未发热前服药:无热自汗的,则服药时间不拘。

发热

(一)无汗

病案:李某,男,22岁。发热10天。

【概述】

2009年3月26日初诊。患者10天前外感后每天上午发热,至中午渐退。在当地医院曾给青霉素、感冒通等药物治疗半月,竟无寸功。来我院就诊,述上午发热体温38℃,中午微汗,热退,疲乏无力,恶风,便溏,纳食尚可。舌质淡,苔薄白,脉沉缓。

无汗指当汗出而汗不出者。正常人春夏阳气疏泄,气血趋向于表,故有汗;秋冬阳气匿减,气血趋向于里,故少汗或无汗,此乃自然之势。倘若外邪入侵肌表,或邪热内迫,或阴阳气血亏少,当汗出而汗不出,是为病。

诊断:发热。

【鉴别诊断】

证属:阳虚发热。

外感风寒证:无汗,恶寒发热,头身疼痛,鼻塞流涕,咳嗽痰稀。舌苔薄白,脉浮紧。

辨证:患者阳气不足,外感风寒,邪正相争,故而发热。

表寒里热证:无汗,发热恶寒,肢体烦疼、鼻塞声重,烦躁口渴咽痛,咳嗽痰黄,溲赤便秘。苔白或薄黄,脉浮数。

治则:助阳解表。

寒湿束表证:无汗,头胀如裹,肢体沉重,骨节烦疼,畏寒微热。舌苔白腻,脉浮紧或缓。

处方:桂枝汤化裁。

邪热入营证:高热不退,大汗出后继则无汗,烦躁不眠,口不甚渴,舌降而干,脉细数。

药物组成:桂枝9克,芍药9克,防风10克,白术10克,大枣4枚,生姜2片,甘草9克。水煎分3次服,一日一剂。

阴血亏虚证:久病少汗或无汗,皮肤干燥,毛发焦枯,五心烦热,舌淡或红干,脉细。

患者服1剂后汗出减少,2剂热退,3剂获愈。

阳气亏虚证:畏寒,肢体无汗,神疲倦卧,面色白。舌淡胖嫩,脉沉迟无力。

按:患者平素体虚,阳气不足,加之外感风寒,营卫不和,阳气外浮与邪相争故而发热,至午时正盛邪却,则热退。阳虚卫阳不能外固,则肌表疏松而恶风,营阴不能内守则汗出。方中桂枝辛温,能宣通卫阳,助阳祛风散寒;芍药合营于内,两相配伍,助阳解表敛汗,调和营卫,防风疏风解表;白术健脾燥湿以防湿阻于中;生姜辛温宣散,佐桂枝以增强解肌祛风之力;甘草、大枣益气调中,助芍药合营,有安内攘外之意。共为助阳解肌祛风,调和营卫之妙剂。

【鉴别要点】

发热

外感内伤,新病久病均可见无汗,病人无汗,发病急,病程短,临床表现为恶寒重,发热轻,为外感表寒实证。温病后期见无汗必有阴津亏损之候。内伤久病或体虚患者见无汗,或为阴血亏虚,或为阳气不足,前者兼有血虚或阴虚火旺之候,后者兼有阳虚内寒之象。

病案:僕某,男,71岁。发热,汗出1个月。

(二)有汗

2009年4月10日初诊:每于下午5~6点发热,出汗1个月,热不甚,汗出明显,纳食可,二便调,夜寐可,舌胖大,苔微腻,脉沉缓,既往有气管炎病史。

【概述】

诊断:发热。

人体不因劳累、紧张,不因天热,不因着衣过暖或服用发散药物等因素汗出,皆属病理性汗出。凡营卫不密,内热壅盛,阴阳失调均可引起汗出的异常。病理性出汗的临床表现很多,诊断时要问清楚出汗的时间、汗量的多少,出汗的部位以及病程的长短等,以鉴别证候。

证属:营卫不和。

【鉴别诊断】

辨证:营卫不和,营不内守,卫阳亢盛而发热,卫不护营,营阴外越而汗出。

太阳中风证:汗出恶风,周身酸楚,身微发热,舌苔薄白,脉浮缓。

治则:调和营卫。

外感风热证:身热汗出,微恶寒,咽痛,舌苔薄黄,脉浮数。

处方:桂枝汤化裁。

暑伤气阴证:盛夏季节,汗出量多,烦渴引饮,肢倦神疲,舌质淡嫩少苔,脉虚无力。

药物组成:桂枝10克,白芍10克,甘草10克,生姜3片,大枣5枚,五味子15克,煅龙骨30克,煅牡蛎30克。

热炽阳明证:大汗不已,高热面赤,烦渴引饮,舌苔黄燥,脉洪大有力。

2009年4月14日二诊:患者服药后汗出明显减少,余无特殊不适,效不更方,原方继服。

亡阳证:大汗淋漓,汗出如珠,汗液清稀而凉,畏寒倦卧,四肢厥冷,精神萎靡,面色苍白,呼吸微弱。舌润,脉微欲绝或浮数而芤。

2009年4月21日三诊:患者述继服原方无效,汗出同前。王自立问:“前后两次服药时间相同吗?”患者答:“初诊时因为是早上,所以下午3点服药。二诊后改为早晨10点、晚上8点服药。”王师曰:“方药不变,服药时间原改为下午3点,晚上10点。”

亡阴证:大汗不止,汗出如油,汗液粘稠而咸,身热,手足温,渴喜冷饮,呼吸气粗,体倦神疲。唇舌干红,脉虚数或细数无力。

按此法调理,患者汗出渐愈。

阳气虚自汗:白天易出汗,动则尤甚,称为自汗。多伴有畏寒肢冷,气短懒言,面色白光 白,平时不耐风寒,极易感冒,舌质淡苔薄白,脉虚弱。

按:《伤寒论》云:“病人脏无他病,时发热,自汗出,而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤主之。”脏无他病指无里证也,发热,汗出为营卫不和。营不内守,卫阳亢盛而发热,卫不护营,营阴外越而汗出,治当调和营卫,予桂枝汤和营卫,合龙骨牡蛎以敛汗。此案的治疗一定要遵循“先其时发汗则愈”的原则服药,如在发热,汗出之后再服桂枝汤,会使汗出更多而损伤正气,病必不愈。本案一诊显效,二诊方药未变、服之无效,三诊亦为原方,只是在发热、汗出之前服药,而病渐愈,便是此理。

阴虚盗汗:入睡时汗出,醒来即止,称为盗汗。多伴有潮热,颧红,五心烦热,舌红,脉细数。

头汗

战汗:多见于外感病的过程中,先恶寒战栗,继而汗出。

病案:林某,男,75岁。但头汗出半年。

汗出偏沮:半侧身体有汗,或上或下,或左或右,可见于中风先兆、中风证、痿证、截瘫等病,

2009年12月1日初诊:舌麻即出头汗半年,夜间明显,在外院就诊予卡马西平口服,开始服用有效,后无效。手凉,夜寐可,舌淡红,苔薄白,脉沉缓。

头汗:头面多汗,伴有心胸烦闷不适,面赤口渴,舌尖红,苔薄黄,或烦热口渴,胸闷纳呆,身重倦怠,恶心泛呕,小便不利。舌苔黄腻。

诊断:头汗。

【鉴别要点】

证属:卫强营弱。

出汗症可见于许多疾病之中,病因虽多,亦不外外感虚实两类。可从出汗的时间、汗量、出汗的部位,以及伴随症状中进行鉴别。外感表证出汗发病急、病程短,伴有恶寒发热等表证;内伤病出汗比较复杂,大汗出者有实热证和虚寒证之别,前着具有四大证特征,后者则见一派虚寒之象。自汗和盗汗是指不同时间的出汗,临床上尚须结合四诊资料以判断阳气虚或是阴虚所致。

辨证:头为诸阳之会,卫强而营弱,迫汗外出,而见头汗。

治则:调和营卫,敛汗潜阳。

处方:桂枝龙骨牡蛎汤化裁。

药物组成:桂枝10克,白芍15克,甘草10克,生姜3片,煅龙骨30克,煅牡蛎30克,细辛5克,大枣3枚。水煎分两服,一日一剂。

2009年12月8日二诊:患者述服药3剂,病已去9成,舌已不麻,汗出明显减少,舌质淡,苔薄黄,脉沉。上方去细辛,加麦芽15克。调方如下:

桂枝10克,白芍15克,甘草10克,生姜3片,煅龙骨30克,煅牡蛎30克,麦芽15克,大枣3枚。水煎分两服,一日一剂。继服5剂而愈。

按:头为三阳经脉汇聚之处,故头为诸阳之会。内伤外感等因素所致清阳之气升宣失职,湿热郁蒸,迫津外泄;气化失司,津液上行;气虚,津液随阳气浮越等原因均可致头汗出。本案患者舌麻即头汗出,舌为心所主,营阴不足,舌失所养,故舌麻;卫强营弱,迫汗外出,表现为头汗。《伤寒论》中有桂枝加龙骨牡蛎汤主治“男子遗精,女子梦交。”而王自立以桂枝汤调和营卫,龙骨、牡蛎潜阳敛汗,使患者舌麻愈,头汗止。

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