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治久瘀胃痛中药名方,解读五活血汤

甘草三钱 香附钱半 红花三钱 枳壳钱半

陈宝贵指出:王清任依据身体大体部位所创的一系列逐瘀汤,临床验之多有良效,如通窍活血汤,病位主要在头部;血府逐瘀汤病位主要在胸部;膈下逐瘀汤病位主要在中脘;少腹逐瘀汤病位主要在少腹;身痛逐瘀汤病位主要在四肢及身体关节等。在其所制的逐瘀汤中一般活血药用的比较多,我们在使用时应本着中病即止的原则,不要过度使用,以免引起破血之弊。

膈下逐瘀汤(桃仁、丹皮、赤芍、乌药、延胡索、当归、川芎、五灵脂、红花、枳壳、香附、甘草)是清代王清任五大活血化瘀名方之一,出自《医林改错》卷上,原本是用来治血瘀所致的积块、小儿痞块、痛不移处、卧则腹坠、肾泻、久泻。王玉英为北京中医药大学教授及主任医师,从事中医临床教学和科研工作50余载,对于疾病的诊疗有自己独特的理论和经验,应用膈下逐瘀汤加减治疗血瘀所致的抑郁症、月经过少、失眠、胃痛、头痛等疾病,临床疗效显著。(策划编辑/秦丹 责任编辑/张梦培)膈下逐瘀汤( 桃仁、丹皮、赤芍、乌药、延胡索、当归、川芎、五灵脂、红花、枳壳、香附、甘草) 是清代王清任五大活血化瘀名方之一,出自《医林改错》卷上,原本是用来治血瘀所致的积块、小儿痞块、痛不移处、卧则腹坠、肾泻、久泻。《医林改错注释》: “方中当归、川芎、赤芍养血活血,与逐瘀药同用,可使瘀血祛而不伤阴血; 丹皮清热凉血,活血化瘀; 桃仁、红花、灵脂破血逐瘀,以消积块; 配香附、乌药、枳壳、元胡行气止痛; 尤其川芎不仅养血活血,更能行血中之气,增强逐瘀之力; 甘草调和诸药。全方以逐瘀活血和行气药物居多,使气帅血行,更好发挥其活血逐瘀,破癥消结之力。”但王玉英教授应用此方加减治疗血瘀所致的抑郁症、月经过少、失眠、胃痛、头痛等疾病临床疗效显著,现报道如下。抑郁症患者,男,38 岁。初诊: 2013 年7 月27 日。因工作、生活压力大,一年多前西医诊断为抑郁症,口服抗抑郁药( 劳拉西泮片和盐酸文拉法辛胶囊) ,治疗乏效,已停西药一个月余,现情绪低落、焦虑不安,气短、憋闷感严重,腹胀,头晕,伴有血压高,出冷汗,下肢发麻,口有异味。纳呆,患有轻微胆囊炎和浅表性胃炎。熬夜,嗜酒。睡眠轻浅,经常失眠,大便正常1 次/d。体质尚可。测血压130 /100 mmHg。舌淡黯胖大有瘀点,苔白厚腻,脉沉细。处方:桃仁12 g,丹皮12 g,赤芍12 g,乌药10 g,制元胡15g,甘草6 g,当归15 g,川芎10 g,制五灵脂12 g,红花10 g,枳壳15 g,香附15 g,清半夏15 g,青陈皮各12 g,茯苓30 g,石菖蒲10 g,炒黄芩12 g,炒栀子10g,白豆蔻15 g,红景天20 g,煅龙牡各30 g,葛根30g,太子参10 g,柴胡10 g,7 剂水煎服,1 剂/ d,早晚分服。辅以语言开导。二诊: 2013 年8 月3 日。情绪好转,但是仍焦虑不安。气短、憋闷感减轻,大便成形。仍胃胀,胀时头皮发紧、发麻,全身不适。纳差,白天嗜睡,易惊醒,出冷汗。舌淡黯胖大有瘀点苔白,脉沉。处方: 前方去黄芩、柴胡,白豆蔻改为12 g,加鸡内金30 g,磁石30 g,代赭石30 g,党参15 g,肉桂3 g,7剂水煎服,1 剂/d,早晚分服。三诊: 2013 年8 月10 日。服药后诸症好转,但前日因情绪波动,又感头紧,头麻,昨下午后短气明显,平卧时好转。口黏。仍有胃胀。大便正常。测血压130 /90 mm Hg。舌淡黯胖大苔白,脉沉弱。处方: 前方加生黄芪20 g,茯神30 g,炙远志6 g,郁金12 g,15 剂水煎服,1 剂/ d,早晚分服。四诊: 2013 年8 月27 日。服药后心情愉快,嗜睡,夜眠好,气短、腹胀已好,血压平稳,无明显不适。舌淡黯苔白,脉沉弱。效不更方,继续服用前方15 剂,以巩固疗效。一年后又介绍他人来诊,告知该患者生活、工作正常。按语: 本病案中患者一年多前西医诊断为抑郁症,属于中医的郁症。肝郁不舒则表现为情绪低落、焦虑不安; 肝失疏泄,气机郁滞,则表现为气短、憋闷感严重、腹胀、头晕; 气郁日久,血脉瘀阻则表现为出冷汗、下肢发麻、舌淡黯有瘀点; 肝郁化火,横逆犯胃,则口有异味、纳呆; 火郁伤阴,心失所养则睡眠轻浅,经常失眠。故用膈下逐瘀汤疏肝理气、活血化瘀,再加六君子汤辅以白豆蔻、鸡内金益气健脾消胃胀; 煅龙牡、磁石重镇安神助睡眠; 柴胡、郁金疏肝解郁调情志; 红景天活血宽胸行气治胸闷; 炒栀子清心火; 炙远志、石菖蒲即能利心窍以宁神,又能定心气以除烦; 葛根现在药理研究可以促进新陈代谢,加强肝脏解毒功能,防止酒精对肝脏的损伤。患者服药后全身不适症状均逐步改善,疗效显著。专家介绍王玉英 教授、主任医师 临床治疗男女不孕不育,月经不调,停育、习惯性流产,痛经,盆腔炎、宫颈炎,子宫肌瘤,更年期综合症,乳腺增生,乳腺炎,乳汁不通等妇科病;失眠、心悸、头痛、抑郁症、焦虑症等精神类病;急慢性咳喘;胃炎,胆囊炎,肠炎等消化病;高血压、高血脂、冠心病、糖尿病、腰腿痛等;肿瘤放疗后、晚期肿瘤改善生存质量; 小儿咳喘、厌食症、多动症、秽语综合症等;痤疮、湿疹、荨麻疹皮肤疾病等疑难杂症。

王清任研究人体解剖学四十余载,著成《医林改错》。尽管在解剖学认识上存在一定错误和局限,但已是难能可贵,王氏所创的五活血汤很可能是基于其观察人体四腔(颅腔、胸腔、腹腔、盆腔)和外周神经及血管分布特点而立。结合四焦八系内容看,通窍活血汤主治脑部瘀血,作用部位在顶焦颅腔;身痛逐瘀汤通治周身神经及血管,作用部位在髓系;血府逐瘀汤主治心、肺瘀血,作用部位在上焦胸腔;膈下逐瘀汤主治肝系、胃系瘀血,作用部位在中焦腹腔;少腹逐瘀汤主治衍系、溲系瘀血,作用部位在下焦盆腔。从四焦八系理论解读王氏五活血汤,能明确各活血汤的作用部位和主治特点,在选方用药时更针对性。

卧则腹坠

患者因胃部疼痛一年余来诊。一年前患者酒后从货车上摔下伤及胃部,之后一直胃部疼痛不舒,如压重物,食后明显,故不敢多食,一年来消瘦明显,按之胃脘部位板硬而痛,舌暗,苔白,脉弦细。诊为胃痛,辨证为瘀阻胃络证。

下焦溲系、衍系,包括胞宫、卵巢、睾丸、输卵管、膀胱、输尿管等生殖泌尿器,属盆腔系统,主人体生殖和泌尿,在解剖学上位于人体下腹部。少腹逐瘀汤是王清任为少腹瘀血所立,主治经、带、胎、产等生殖系统疾病,如治直隶布政司素纳公年六十无子案,治疗孕妇三月无故小产等,故王氏言“此方种子如肾”、“此方去疾、种子、安胎、尽善其美”。王氏认为,少腹部位主要与人体的生殖密切相关,而少腹部位,也就是下腹部,实际是盆腔的解剖位置所在。而从王清任对肾、膀胱、溺孔、精孔、精道等的描述可知,其已基本将生殖之肾与泌尿之肾区别开来,观察到了输精管、输尿管等的客观存在。因此,尽管王氏并未提出盆腔概念,但对少腹及膀胱、肾、精道等描述已与现代认识很接近。再者,从方药组成看,少腹逐瘀汤中小茴香、肉桂、干姜温下元,暖胞宫,能够引药直达少腹。

【方歌】

需要注意的是,有明显血瘀证时,才可使用化瘀法。另外,我们常用活血药的配伍也很有讲究,如桃仁配红花善化周身经络瘀血,水蛭配虻虫善化癥瘕积聚瘀血,三棱配莪术善化气滞有块瘀血等,恰当配伍,可提高临床疗效。西医的一些胸腹疾病属血瘀者,可用本方加减治疗。

通窍活血汤——顶焦脑系

小儿痞块,肚大青筋,始终总是血瘀为患。此方与前通窍活血汤、血府逐瘀汤,三方轮转服之,月余,未有不成功者。

处方:当归10克,川芎6克,桃仁10克,红花10克,赤芍10克,乌药10克,元胡10克,甘草10克,香附6克,丹皮10克,党参10克,枳壳6克,焦三仙各10克。7剂,水煎服,日1剂。

近十余年文献显示,血府逐瘀汤广泛应用于冠心病、心梗、慢性心力衰竭、心律失常、病毒性心肌炎、高血压、肺心病等心血管疾病,疗效良好;实验研究提示本方可调节血脂代谢,改善动脉粥样硬化;改善心肌缺血,保护心肌细胞;调节血管内皮细胞功能;扩张冠状动脉,改善血液流变性;抑制肺动脉平滑肌细胞增殖,防止血管重构。可见,血府逐瘀汤所治瘀血偏于上焦心肺循环系统。

隔下逐瘀汤所治之症,开列于后:

典型病例

少腹逐瘀汤常用于治疗泌尿生殖系统疾病,如男性尿道综合征、慢性盆腔炎、不孕症、原发性痛经、精液不化症。有实验研究表明,少腹逐瘀汤对子宫有良好的解痉和抗炎作用,其中,小茴香主要成分挥发油具有性激素样作用,能够增加大鼠乳腺、输卵管、子宫内膜、子宫肌层重量,促进性周期;对小鼠子宫平滑肌具有解痉挛作用。因此说,少腹逐瘀汤所治瘀血侧重于生殖泌尿系统,在病位上属于下焦盆腔。

病人夜卧腹中似有物,左卧向左边坠,右卧向右边坠,此是内有血瘀。以此方为主,有杂症,兼以他药。

方解:方中当归、川芎、赤芍养血活血;丹皮凉血化瘀;桃仁、红花破血逐瘀,以消积块;配香附、乌药、枳壳、元胡行气止痛;血瘀日久,多损耗正气,故用党参以补虚;甘草以调和诸药。全方以活血逐瘀和理气止痛药居多,依“气行则血行”之理,共奏活血逐瘀、破癥消结之效。方中甘草用量较大,可以缓和诸多活血药之力,以免引起破血之弊。从本方立意来看,用药多入肝脾二经,由此可推知本方应以肝脾二脏血瘀为主。

同时,由于顶焦脑部直接接触外界,风池、风府成为风、寒、毒、疫等疠气入侵门户,故脑系易受风、寒等外邪侵袭,通窍活血汤中老葱、生姜、黄酒能发散祛邪,兼顾外邪易侵的病理特点,故王氏谓其“表里通经第一方”。

凡肚腹疼痛,总不移动,是血瘀,用此方治之极效。

按跌扑之后,瘀血阻滞胃络,阻而不去,不通则痛,故胃痛而作。食后气血更滞,故食后明显。舌暗,亦为血瘀之征象。脉弦细,为正虚不足的表现。故用膈下逐瘀汤加减治疗而愈。又因膈下逐瘀汤活血行气药居多,容易伤气动血,故中病即止,最后用调理脾胃之药治愈。

身痛逐瘀汤——顶焦髓系

泻肚日久,百方不效,是总提瘀血过多,亦用此方。

膈下逐瘀汤出自清代王清任《医林改错》,由桃仁三钱、丹皮二钱、赤芍二钱、乌药二钱、元胡一钱、甘草三钱、当归三钱、川芎二钱、五灵脂二钱、红花三钱、枳壳钱半、香附钱半十二味药组成,有行气化瘀、破结止痛之功效,主治积块、痛不移处、卧则腹坠、肾泻、久泻等病证。现在多用于治疗久治不愈的胃病、肝硬化、慢性肝炎、结核性腹膜炎、肠结核、跌打损伤以及腹部积块等病症,有不错的疗效。陈宝贵教授对于膈下部位,病久属血瘀证者,也常用膈下逐瘀汤加减,收效颇高,今介绍如下。

膈下逐瘀汤——中焦肝系、胃系

肾泻

方药组成:当归10克,川芎6克,桃仁10克,红花10克,赤芍10克,丹皮10克,乌药10克,元胡10克,香附6克,甘草10克,枳壳6克,党参10克。水煎服,日1剂。

王清任以隔膜为界,将人体分为两段,即“隔膜以上,仅止肺、心左右气门,余无他物。其余皆隔膜以下物”,并将隔膜以上称为“血府”。实际上,其所观察到的隔膜以上部位为现代解剖学中的胸腔。心、肺是人体的循环系统,主要进行血液与气体的交换与运行,因此王氏描述,“隔膜以上满腔皆血,故名曰血府”。血府逐瘀汤是为血府血瘀而立,因瘀血阻碍,致气血正常循环、交换发生障碍,影响心行血、肺行气功能,故可见“胸痛、胸任重物、胸不任重物、瞀闷、夜不安、心跳心忙”等症状,而这些症状与现代冠心病、心律失常、慢阻肺等呼吸、循环系统疾病的症状很相似。再从该方组方看,方中除用生地、红花、桃仁等活血药外,更有柴胡、桔梗之升提上行,引药直达血府,是为全方之关键,同时配合牛膝之引血下行,给瘀血以出路。而这种组方思想,与增加外周循环、减轻心脏负荷的现代冠心病治疗思路有一定相似性。

久泻

冯某,45岁,2008年9月3日诊。

清代名医王清任创立诸逐瘀汤,各所侧重。今从人体四焦八系角度解读五活血汤,愿对临床有所裨益。

水煎服。

二诊时胃痛减轻,继服7剂。至14剂服完时,胃已不痛,胃脘按之已不板硬,纳增。继以调理脾胃之剂又半月而愈。

中焦肝系、胃系包括肝、胆、脾、胃、肠等诸多脏腑组织,位属腹腔,主饮食水谷的消化、吸收、运输及排泄。王清任立膈下逐瘀汤治肚腹血瘀之症,所治包括:积块、小儿痞块、肚腹疼痛、腹坠、久泻。从描述的症状部位及范围看,其所说肚腹主要指肝、胆、脾、胃、小肠、大肠。如论积块,“无论积聚成块在左肋、右肋、脐左、脐右、脐上、脐下,或按之跳动”,指出积块的范围可以是从肋到脐的大腹;论小儿痞块,言“肚大青筋”是主要特征;论肾泻、论久泻,则指出病之根本是胃“总提瘀血过多”。从现代解剖学看,这些部位是包括肝胆脾胃等在内的腹腔脏器所在。尽管王清任未论述中焦的内容,但从其对肝、胆、脾等形态和功能的描述可看出,王氏认为这些脏器位置相连,均在腹部,功能相似,与饮食水谷消化、吸收、传输密切相关,如“总提俗名胰子,其体长于贲门之右,幽门之左,正盖津门。总提下前连气府,提小肠,后接提大肠;在胃上,后连肝……此是膈膜以下,总提连贯肝、胃、大小肠之体质”阐述了肝、胃、小肠等脏腑相连;“食留于胃,精汁水液先由津门流出……精汁清者,入髓府化髓;精汁浊者,……随血化血。其水液由下杈,从肝之中间穿过入脾。……水液由出水道渗出,渗入膀胱,化而为尿。……食方腐熟,渐入小肠,化而为粪。……化粪入大肠,由肛门出”,则阐述了饮食水谷在体内消化、吸收、转输的全过程,因此将其归为一篇论述。再看膈下逐瘀汤组方,除用当归、桃仁等活血化瘀,更加入乌药、香附、五灵脂等归经肝、胆、脾、胃之品,从而保证了该方的作用部位集中于中焦肝胃。

隔下逐瘀汤

加减:兼正气虚甚者,改党参为15克;兼虚寒者,加干姜10克,桂枝6克;兼胁痛者,加柴胡10克,郁金10克;泄泻者,去赤芍,加白芍15克,木瓜10克,木香10克;腹中硬块者,去丹皮,改党参为15克,加三棱10克,莪术10克;兼阴虚血热者,加生地10克;纳差者,加焦三仙各10克。现代研究表明,膈下逐瘀汤及其组方可明显改善胃肠疾病引起的增生性病变,降低胃肠血管阻力,调节机体免疫机能,还可促进胃肠疾病炎症吸收,加速机体细胞损伤修复以及抑制肿瘤细胞生长等作用。

少腹逐瘀汤——下焦溲系、衍系

《医林改错》目录

王清任通过对人体解剖,直观观察到颅腔及脑的形态与结构,故提出“灵机记性不在心在脑”,并以小儿囟门生长过程及羊羔风发作为例,作为灵机在脑之证据。其所立通窍活血汤主治以“头发脱落、耳聋、白癜风”等头面部疾病为主,方中除用桃仁、红花、赤芍等活血化瘀药外,麝香一味实为全方核心药,即“通窍全凭好麝香”。现代研究表明,麝香主要成分麝香酮能迅速透过血脑屏障,而当在心、脾、肾等外周主要脏器中的浓度均已显著下降时,实验鼠脑中麝香酮浓度仍为峰值的86%;且麝香能减轻脑细胞超微结构损害。实际上,很多醒神开窍中药如石菖蒲、冰片、苏合香等,均有吸收快、极易通过血脑屏障、减轻脑损害等特点,古书载其治疗热入心包、痰蒙心神等危急病症功效实为对脑及神经系统的作用。有学者曾统计通窍活血汤临床应用情况,显示前10位依次为头痛、脑外伤、脑震荡后遗症、白癜风、老年性痴呆、脑出血后遗症、耳聋、脱发、中枢性眩晕等。可见,通窍活血汤主治以脑部疾病为主,包括多种精神及神经系统疾患。

丹皮二钱 赤芍二钱 乌药二钱 元胡一钱

髓系,即周围神经系统,与脑系主管思维意识活动不同,髓系主要调控肢体的运动和感觉。因此,我们认为,经络疾病、骨系统疾病、肌肉疾病等运动相关类疾患均属于髓系病变。身痛逐瘀汤是王清任为痹症所立之方,王氏认为“凡肩痛、臂痛、腰痛、腿痛、或周身疼痛,总名曰痹症”,也就是说,王氏认为,该方所治并不局限于某些特定病位,而是可以通走周身,从其组方看,除当归、川芎等活血化瘀外,更有秦艽、羌活、地龙之通行经络,牛膝于此方则取其舒筋活血、擅治萎痹拘挛之功用,因而全方具有通经活血、祛风除湿功效。现代临床中,身痛逐瘀汤也多用于骨科疾病,如治疗神经根型颈椎病、腰椎管狭窄、坐骨神经痛、腰椎间盘突出、腰肌劳损、纤维肌痛综合征等,也有用治糖尿病多发性神经病变者。实验研究显示,身痛逐瘀汤能上调Ⅱ型胶原mRNA的表达,明显减少神经再生修复的时间,促进神经元增生,加速神经肌肉接头的重建。而上述坐骨神经痛、颈椎病等骨科疾病以及多发性神经病变实际上均可归属于髓系的病变。因此,结合顶焦髓系看,身痛逐瘀汤是针对全身神经及外周血管等的活血化瘀方。

积聚一症,不必论古人立五积、六聚、七症、八瘕之名,亦不议驳其错,驳之未免过烦。今请问在肚肠能结块者是何物?若在胃结者,必食也;在肠给者,燥粪也。积块日久,饮食仍然如故,自然不在肠胃之内,必在肠胃之外。肠胃之外,无论何处,皆有气血。气有气管,血有血管。气无形不能结块,结块者,必有形之血也,血受寒,则凝结成块;血受热,则煎熬成块。竖血管凝结,则成竖条;横血管凝结,则成横条;横竖血管皆凝结,必接连成片,片凝日久,厚而成块。既是血块,当发烧。要知血府血瘀必发烧,血府,血之根本,瘀则殒命;肚府血瘀不发烧,肚腹,血之梢末,虽瘀不致伤生。无论积聚成块,在左肋、右肋、脐左、脐右、脐上、脐下,或按之跳动,皆以此方治之,无不应手取效。病轻者少服,病重者多服,总是病去药止,不可多服。倘病人气弱,不任克消,原方加党参三、五钱皆可,不必拘泥。

膈下逐瘀汤多用于治疗消化系统疾病,如治疗晚期胰腺癌、慢性萎缩性胃炎、脾功能亢进。有学者对膈下逐瘀汤防治肝癌的机理进行研究,结果显示,PTEN蛋白水平的增高可能是膈下逐瘀汤抗肝癌的主要作用机制,且膈下逐瘀汤与抗肿瘤药顺铂有协同作用。故王氏膈下逐瘀汤所治肚腹瘀血主要是肝、胆、胃、肠之瘀血,针对的是腹腔系统,可用治肝硬化、萎缩性胃炎、胃癌等消化系统疾病。

五更天泄三、两次,古人名曰肾泄,言是肾虚,用二神丸、四神丸等药。治之不效,常有三、五年不愈者。病不知源,是难事也。不知总提上有瘀血,卧则将津门挡严,水不能由津门出,由幽门入小肠,与粪合成一处,粪稀溏,故清晨泻三、五次。用此方逐总提上之瘀血,血活津门无挡,水出泻止,三、五付可全愈。

血府逐瘀汤——上焦心系、肺系

隔下逐瘀桃牡丹,赤芍乌药元胡甘,

小儿痞块

归芎灵脂红花壳,香附开郁血亦安。

痛不移处

灵脂二钱炒 当归三钱 川芎二钱 桃仁三钱研泥

积块

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