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【金沙国际官方网站】已成为中医积千年历史厚

凡人之所苦谓之病,所以致此病者谓之因。如同一身热也,有风有寒有痰有食,有阴虚火升,有郁怒忧思,劳怯虫疰,此谓之因。知其因,则不得专以寒凉治热病矣。盖热同而所以致热者不同,则药亦迥异。凡病之因不同,而治各别者尽然,则一病而治法多端矣。而病又非止一症,必有兼症焉。如身热而腹痛,则腹痛又为一症。而腹痛之因又复不同,有与身热相合者,有与身热各别者。如感寒而身热,其腹亦因寒而痛,此相合者也;如身热为寒,其腹痛又为伤食,则各别者也。又必审其食为何食,则以何药消之。其立方之法,必切中二者之病源,而后定方,则一药而两病俱安矣。若不问其本病之何因,及兼病之何因,而徒曰某病以某方治之。其偶中者,则投之或愈,再以治他人,则不但不愈,而反增病。必自疑曰:何以治彼效,而治此不效,并前此之何以愈亦不知之。则幸中者甚少,而误治者甚多,终身治病而终身不悟,历症愈多而愈惑矣。

•“病机”只是“证”这一概念中的“众多本质属性”之一,它不能取代“证”,更不能排斥“证”。•中医根脉的传承与时代的发展,使“方证相对”早已成为中医积千年历史厚度,融今人研究心血的一大成果。•方证相应,“证”含“病机”,是仲景学说研究的一座丰碑,是历代医家临证之圭臬,是中医学重要的理论概括和临床愈病的法宝。笔者研读了山东中医药大学张效霞同志在《中国中医药报》2015年6月26日“学术与临床版”发表的《病皆与方相应与方证对应无关》一文后,撰写了《仲景之方 因证而设》一文,提出了商榷意见。7月22日,张效霞同志又在同一版面发表了《方与证间的基础是病机——兼答刘方柏同志》一文,笔者阅后,在钦佩其广征博引、海查求证治学精神的同时,感到仍有商榷之必要,故草拟此文。方所针对的是“证”还是“病机”这一问题,在已发展至今的中医理论体系里,是一个除文献学以外,尚关乎理论表述、学术特色和临床运用等方方面面的大问题。笔者作为一个临床医者,无意对《张文》所引文献的自我解读进行辩驳,因方证相对是一个“理”的问题,更是一个“用”的问题。在此,笔者想侧重从临床实际谈谈二者之间的关系。“病机”不能取代“证”,更不能排斥“证”众所周知,概念是说理的基础。那么,“证”和“病机”是两个怎样不同的概念,二者的关系又是怎样的呢?《张文》提出,“中医学在历史上曾使用过的‘證’‘候’‘症’和由它们派生而来的‘證候’‘症候’‘病候’‘病征’‘病状’,以及现今使用的‘证候’和‘症状’等,都是在一定历史时期内可以替换使用的同义词。”遗憾的是,《张文》每将这些可互换使用的词汇作为否认“证”的论据并加以扩大化时,却多有偷换概念之嫌。笔者认为,中医词汇在有了具规范性、权威性的确定之后,就必须遵循这种规范。那么,这种规范的文本是什么呢?就是国家制订的《中国临床诊疗术语》。《中国临床诊疗术语》中对“证候”是这样表述的:“证候是疾病本质的反映,在疾病发生发展的过程中它以一组相应的脉症表现出来,能够不同程度地揭示病位,病性,病因,病机,为治疗提供依据,并指出方向”。显然,“证”,是包含了“病机”的。事实上,不管“病机”是病理机制、发病机制、抑或“疾病的扳机点”,都不能否认“病机”是“证”下面的一个种概念。概念产生于人们对事物本质属性的认识追求,而本质属性是多方面的,把众多方面的本质属性加以综合概括,则形成了概念。因此,“病机”只是“证”这一概念中的“众多本质属性”之一,它不能取代“证”,更不能排斥“证”。“方证相对”作用和地位不可动摇,已成为中医学表征任何一门学科都会随时代的发展而发展,其所使用的概念也随着人们实践和认识的发展而不断发展,中医学也不例外。人们在长期运用仲景方的过程中,首先固化了“方证相应”的应用模式,然后上升成了“辨证论治”的理论概括,并将其作为中医学重要特色之一加以确定,这是经历了漫长的发展过程才取得的成果。姑且不论这一成果对文献承接的精准度,仅以其已经成为现代中医学科研的重点、临床的规范以及理论的基础和特色的要素来看,“方证相对”在当今中医学理论体系中的作用和地位便早已不可动摇地确立了,这是对千百年来无数医家践行奉信这一法则的彰显。《张文》提出,“1911以前的中国医家也没人提及‘方证相对’”,其实,不尽然。早在北宋林亿等人所整理的《金匮要略方论·序》中即明确写道:“尝以对方证对者施之于人,其效若神。”1720年,魏荔彤在其所著《金匮要略本论·序》中再次收录了该序。事实证明,中医根脉的传承与时代的发展,使“方证相对”早已成为中医积千年历史厚度,融今人研究心血的一大成果。因而,从一定意义上讲,它已成为了中医学的表征。回归临床现场与古代文献看“方证相对”让我们回到最简单的临床现场。医生每诊一个患者,第一句问的肯定是“哪里不舒服”,以明确主症;“还有哪儿不舒服”,以明确兼症;“不舒服多久了”,以明确是新感还是宿疾。上述问诊完毕后,方进行初步确认和排除行询问。以“不寐”患者为例,在问清“不寐”主症并得知其尚有“虚烦、心悸”的症状后,便可以确定其病机为“肝阴不足、心血亏虚”。虽然此时已可省去对造成“肝阴不足、心血亏虚”的原因及其病理影响环节的追溯而开出“酸枣仁汤”,但临床诊治决不会到此便开方了事,一定还会问病是如何开始的,以明确病因,并询问口苦与否、腹胀与否、心烦是否伴欲呕以及饮食二便情况等,然后结合望诊、闻诊以及切诊所收集到的信息再行开方。当我们通过四诊对病因、病机、病位、病性、病势等进行全面审视判断,并排除了治心肾阴虚的天王补心丹、治心脾亏虚的归脾汤和治痰热上扰的温胆汤等证后,一个“肝阴不足、心血亏虚”的不寐证方能成立。显然,这时开出的“酸枣仁汤”所针对的是阴血不足证,而最初确定的“肝阴不足、心血亏虚”病机辨析,是包含在这个“证”里边的。《张文》反复强调,《伤寒杂病论》原书“证”与“方”是分开编排的,是药王孙思邈首先采用“方证同条,比类相附”,才使每方皆紧随条文所述证候之后编排。言外之意是,若非孙氏作此移动,方证相对便无从说起。事实上,随即出方和在另卷中去找这个方是一回事,它丝毫不影响“某某证后某某方主之”的本意,孙氏所做的工作仅仅是一种便于检用的编排方式改良。再看《张文》所引徐灵胎之论:“感寒而身热,其腹亦因寒而痛,此相合者也。如身热为寒,其腹痛又为伤食,则各别者也。又必审其食为何食,则以何方消之。其立方之法,必切中二者之病源而后定方,则一药而两病俱安矣。若不问本病之何因,及兼病之何因,而徒某病以某方治之,其偶中者,则投之或愈,再以治他人,则不但不愈而反增病,必自疑曰何以治彼效而治此不效?并前此之何以愈?亦不知之。”笔者不明白《张文》大段引用该段的意思,但它却恰恰可作为临证时必须“方证相对”的论据。徐氏举了一个“病同因别”的病证,即外感寒邪后,在身热的同时又见到腹痛的患者,则须鉴别其腹痛是外感内犯所致,还是在外感寒邪的同时,又兼有伤食——若系伤食,则又当进一步辨其所伤为何食,方可选药以治。这是一个须对病因、病机、病位、病性、病势全面审视后才能得出的结论——如果是感寒发热同时又伤食而致腹痛,则对应其证可用大青龙汤合保和丸,而这个“证”和所用之方,则涵盖了对病机的针对,同时,又不仅仅只针对病机。只有已包含病机的“证”,才是方所对应的《张文》一再强调,方所对应的只能是“病机”。那么,“病机”是什么?众所周知,“病机”是疾病变化之机理,通常以“发病机理”“病理机制”加以表述。即使将《张文》所提出的“疾病的关键点和扳机点”融入病机这个概念内,也是可以的。然而,《张文》却将“发病机理”“病理机制”等剔去,只以“疾病的关键点和扳机点”为病机——倘真如此的话,所有的“方”势必都只能以各自的“关键点和扳机点”而存在,这便又不符合临床实际了。事实上,大量的“病”和“方”之间,并没有什么一扳就灵的“扳机点”,如多脏腑功多功能损伤的疾病,或同时罹患多种疾病的患者,以及经年累月的顽证和虚劳损伤性疾病等,都只能辨准其证后,斟酌消息以调治,不然仲景怎么会出药达21味、需连续服用100丸的薯蓣丸之类的方呢?当然,一扳就灵的“扳机点”可愈之病临床并非没有,如笔者曾用一剂血府逐瘀汤即令大便自遗而全然不知的患者痊愈,一剂硫黄配小青龙汤即令剧烈哮喘之证平复——这样的病例不算少,而我们所探讨的却是“方证相对”这一具有临床普遍意义的原则。综上,只有已包含了病机的“证”,才是方所“对应”的,它是仲景学说研究的一座丰碑,是历代医家临证之圭臬,是中医学重要的理论概括和临床愈病法宝;而方所针对的仅是“病机”,且这个“病机”还只限于“疾病的关键点与扳机点”之论则值得商榷。刍荛之言,不知张效霞先生及广大同仁以为然否?

•《伤寒论》全书的灵魂,可用仲景本人的两句话来概括:一是“但见一证便是,不必悉具”——只要有一个症状和体征能够反映出方剂的主治病机,便可径直应用;二是“观其脉证,知犯何逆,随证治之”——详辨脉症,探明病机,拟定治法,并在治法的指导下组成符合病情需要的方剂。 •病机不是发病机理、发病机制,而是同“弩机”,是使弓箭适时射出的重要控制机关一样,指的是“疾病的关键点与扳机点”,而证候只是“审察病机”的依据而已。 笔者的《病皆与方相应与方证对应无关》一文在《中国中医药报》2015年6月26日“学术与临床版”发表后,四川省乐山市中医医院的刘方柏同志又于2015年7月15日在同版发表了《仲景之方 因证而设》一文,并标出了“与张效霞同志商榷”的副标题,这充分体现了《中国中医药报》一贯提倡的学术民主与平等的办报风格。 话不说不明,理不辩不清,不争鸣就不能见真理。既然有商榷,便不得不作回答。 《伤寒论》“以方名证”的本义是指体现方剂主治病机的症状和体征 《刘文》指出:“纵观《伤寒论》全书,每方皆紧随条文所述证候之后,因此,后世医家以‘方证相应’称之,最为确切简洁不过。”对此,笔者有两点需要声明: 第一,《伤寒杂病论》中,“证”与“方”本来是分开编排的,药孙思邈首先采用“方证同条,比类相附”的方法进行改编,至北宋,林亿等人整理《伤寒论》时赞同孙氏这一做法,“遂以逐方次于证候之下,使仓卒之际,便于检用”,于是才有了我们今天所看到的“每方皆紧随条文所述证候之后”的编排方式。 第二,遍查1911年以前的中医古籍,均无“方证相应”“方证相对”“方证对应”“方证相关”等记载,故《刘文》所谓“后世医家以‘方证相应’称之”的说法,也就成为“无根之谈”了。 那么,为何当今中医学界有相当多的人认为“方证相对”是《伤寒论》的“普遍原则”,并掀起了一场“轰轰烈烈”的“研究热潮”呢? 笔者揣测,可能与没有真正搞清楚《伤寒论》中“桂枝证”“柴胡证”等“以方名证”说法的本义有关。 《伤寒论》166条云:“病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞鞕,气上冲咽喉不得息者,此为胸有寒也,当吐之,宜瓜蒂散。” 此条实际上是一病案,仲景通过“辨”“胸中痞鞕,气上冲咽喉不得息”这些“证”及“脉”,得出该患者当前的病机是“胸有寒”,治法是“当吐之”,故方用“瓜蒂散”。 “桂枝证”的“证”一定是指“症状”,若是指我们当今学界所公认的“证候”——辨证的结论、论治的依据,那么,仲景本人便没有通过“辨证”“辨脉”而得出“胸有寒”病机之必要,径直用桂枝汤就行了。 可见,仲景为了行文简略,开宗明义指出“病如桂枝证”,但却追加上“头不痛,项不强”,意在提示该患者必定具有发热、恶寒、自汗等这些能体现桂枝汤主治病机的症状。 《伤寒论》第149条云:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。” 本条言伤寒五六日,呕与发热并重,反映出外邪深入、气机郁结、内迫外连的病机态势,当用小柴胡汤宣发郁阳,而医者不识,却误用了下法,由此而引发了后续种种变端。由此可知,“柴胡汤证具”,是说“呕而发热”这一症状已经反映出了小柴胡汤的病机,当用之;虽然“误下”,但仅是无效,而并没有伴随出现其他症状,还是“呕而发热”,故仲景说“柴胡证仍在”。若“误下”非但无效,并且出现了其他症状,则当“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”其如第267条、第104条、第103条、第123条及第251条所云之“柴胡证”,亦当如是观之。 “柴胡证”,若就《伤寒论》而言,系指第96条“往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕”之四大症,无论其症状和体征如何复杂多变,临床应用时,有一个最基本的原则,就是第101条所说的“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。“一证”,是指《伤寒论》条文所涉及的若干症状和体征中的一种能反映小柴胡汤主治病机的疾病征象。 总之,《伤寒论》中“桂枝证”“柴胡证”的本义,指的是能反映和体现方剂主治病机的症状和体征,这是毋容置疑的。 后世医家“以证类方”的目的是为了使人明晓临床治病的依据是病机 当今学界之所以提倡“方证相对”并拥有众多的拥护者,除了将“桂枝证”“柴胡证”中“证”的含义误认为是“反映了疾病发展过程中某一阶段的病理变化本质”的“证候”之外,还与未看清后世医家采用“以证类方”方法整理《伤寒论》的真正目的有关。 《刘文》的题目即来自“以方类证”著名医家柯琴的《伤寒来苏集》。表面看去,“以症名篇”“各以类从”,好似是“方证相对”的绝好证明,但柯琴却说:“凡病,有名,有症,有机,有情……因名立方者,粗工也;据症定方者,中工也;于症中审病机察病情者,良工也。仲景制方,不拘病之命名,惟求症之切当,知其机得其情,凡中风、伤寒、杂病,宜主某方,随手拈来,无不活法,此谓医不执方也。” 同时,柯琴还提出,《伤寒论》之所以设立六条“提纲”,也是为了阐明病机。他说:“仲景作论大法,六经各立病机一条,提揭一经纲领,必择本经至当之脉症而表章之。” 通览《伤寒来苏集》,这样的论述,还有许多,篇幅所限,恕不一一列举。 清人徐大椿的《伤寒论类方》亦是“以方类证”,也被主张“方证相对”者作为“方证相应”自古就有的证据。 但徐氏在《医学源流论·病同因别论》中曾旗帜鲜明地指出:“感寒而身热,其腹亦因寒而痛,此相合者也。如身热为寒,其腹痛又为伤食,则各别者也。又必审其食为何食,则以何药消之。其立方之法,必切中二者之病源而后定方,则一药而两病惧安矣。若不问其本病之何因,及兼病之何因,而徒曰某病以某方治之,其偶中者,则投之或愈,再以治他人,则不但不愈,而反增病,必自疑曰:何以治彼效而治此不效?并前此之何以愈?亦不知之。” 总之,《伤寒论》全书的灵魂,可用仲景本人的两句话来概括:一是“但见一证便是,不必悉具”——只要有一个症状和体征能够反映出方剂的主治病机,便可径直应用;二是“观其脉证,知犯何逆,随证治之”——详辨脉症,探明病机,拟定治法,并在治法的指导下组成符合病情需要的方剂。 将病机与证候混为一谈是导致目前学术理论研究混乱的根本原因 《刘文》针对《拙文》开列了三大“错误”,现略作解释。 一是“论点来自对条文的误读”。 《拙文》提出:“仲景之所以在‘加减法’之后又追加‘病皆与方相应者乃服之’一句,意在谆谆告诫后人:临床处方选药必须符合病机,兼证不同,也应当根据不同的病机随证加减,务使诊治疾病的病机与方剂主治病证的病机相符合才可应用。”而《刘文》断章取义地认为,《拙文》的意思是“病”是指病机,这是根本没有理解《拙文》真正文意而造成的误解。 二是“论据无法证明论题”。 《刘文》指出:“《伤寒论》序,无论怎样读,怎样理解,都没看到该文有否认方证对应的文字和意思。” 诚然,张仲景根本没有提出“方证相对”,1911以前的中国医家也没人提及“方证相对”,所以从《伤寒论》序中当然看不出“有否认方证对应的文字和意思”。 《拙文》之所以首先指出“见病知机是仲景著书的根本目的”,意在说明针对病机进行处方用药才是《伤寒论》的精髓和主旨。《刘文》没有领悟《拙文》的真正用意,反而说“论据无法证明论题”,着实难以令人信服。 三是“属种概念混淆”。 《刘文》认为,“病机仅仅是属概念‘证’下面的一个种概念,它不能取代,更不能排斥‘证’”。 对此,笔者要两点需要申明:一是中医学在历史上曾使用过的“證”“候”“症”和由它们派生而来的“證候”“症候”“病候”“病證”“病症”“病征”“病状”,以及现今使用的“证候”和“症状”等,都是在一定历史时期内可以替换使用的同义词,它们之间没有本质差异。新中国成立后,“西学中”首先创造出了“证指病变的本质”的说法。关于这一历史演变过程,可参看笔者于2006年9月21日、22日在《中国中医药报》发表的《“证指病变的本质”如何演变而来》一文及拙著《回归中医——对中医基础理论的重新认识》。 此外,笔者认为,病机不是发病机理、发病机制,而是同“弩机”是使弓箭适时射出的重要控制机关一样,指的是“疾病的关键点与扳机点”,而证候只是“审察病机”的依据而已。 此外,《刘文》还说:“临床只要依据条文所列之证,即用下列之方——看似缺失了辨证环节,但因条文是先贤无数次临床验证提炼后的成果记录,应用者实际上是对成果的享用和践行,故往往效如桴鼓。” 对此,笔者不敢苟同。如“以方类证”的柯琴在“桂枝汤证”中说:“此为仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也。凡头痛发热恶风恶寒,其脉浮而弱,汗自出者,不拘何经,不论中风、伤寒、杂病,咸得用此发汗……头痛、发热、恶寒、恶风、鼻鸣干呕等病,但见一症即是,不必悉具,惟以脉弱自汗为主耳……” 柯氏将桂枝汤的作用机制称为“滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗”。也就是说,只要患者的症状与体征具有能体现“营卫不合”“卫强营弱”病机的任何一个,则“不拘何经,不论中风、伤寒、杂病”“但见一症即是,不必悉具”,皆可应用之,清楚地表明临床应用桂枝汤的关键是要通过对“脉证”——症状和体征的鉴别和辨析,捕捉到能体现“营卫不合”“卫强营弱”的病机,而不是辨出什么“桂枝汤证”。 总之,笔者认为,由于中医学界长期将本来是指症状与体征的“证”,与作为疾病本质、根本与关键的“病机”混为一谈,致使提倡“方证相对”的学者误认为只要将《伤寒论》的“方”与“证”一一对应,便体现了“辨证论治”的特色。殊不知,“证指病变的本质”的说法,医圣张仲景没有说,1911以前的传统中医也没有说,这才是导致目前中医学术理论研究混乱的根本原因。

徐灵胎,原名大椿,又名大业,晚号洄溪老人,出生于清·康熙三十二年,卒于清·乾隆三十六年,终年79岁,江苏吴江人。徐氏天生聪明过人,博闻强识,医学、音律、水利等无一不精。其医学理论造诣精深,临证精准,为当时和后世医家所称颂。徐氏自学成才,无师自通,深研内、难、本经、伤寒、金匮、易理等,著作颇丰。徐氏关于咳嗽的论述主要在《医贯砭》、《医学源流论》、《兰台轨范》、《慎疾刍言》、《洄溪医案》等著作中,兹就其关于咳嗽的认识及其治疗特色,总结如下。尊古法经典而论咳嗽徐氏诊治疾病极为精准,其在《兰台轨范》中强调:“欲治疾者,必求其病之所由生,知其所由生,又当辨其生病之因各不同,而病状所由异,然后考其治之之法”,可见,徐氏治疗疾病重在审证求因[1]。审证求因审证求因,即剖析病症与病因的关系,是确定治疗方向的关键,即所谓审因论治。徐氏在《医学源流论》中提到:“凡人之所苦谓之病,所以至此病者谓之因。如同一身热也,有风,有寒,有痰,有食,有阴虚火升,有郁怒、忧思、劳怯、虫疰,此为病之因。知其因则不得专以寒凉治热病矣[1]。”说明同一病症可由多种病因导致,需深入分析判断,勿犯“头痛治头,足痛治足”之戒。徐氏抨击时弊,指责时医“不问其本病之何因,及兼病之何因,而徒曰某病以某方治之,其偶中者,则投之或愈,再以治他人,则不愈而反增病,幸中者甚少,而误治者甚多,终身治病而终身不悟,历症愈多而愈惑[1]”,言语虽犀利,但此感悟源于其多年行医而见庸医误治无数,不忍病人因误治死去,足见其大医精诚,胸怀慈悲之心、医者之心。徐氏对疾病的认识必引经据典,其论咳嗽援引《素问·咳论》“五脏六腑,皆令人咳,非独肺也”,指出咳嗽不一定都是肺脏的病邪所致,五脏六腑的病邪均有可能导致咳嗽。又引“皮毛者,肺之合也……因而客之,则为肺咳[1]”,认为体表皮毛受了寒气,内伤肺之娇脏可致咳嗽。同时,徐氏认为寒凉饮食入胃后,寒气可循肺脉上犯于肺,内邪与外感寒邪相合,发为肺咳,即咳嗽可由外感内伤所致,与张景岳论治咳嗽的观点[2]相同。其在《兰台轨范》提到:“秋伤于湿,上逆而咳”,认为湿邪、水饮会影响肺治节的功能,阻碍气机的调节、肺的宣发肃降,从而引起咳嗽。《外台秘要》将咳分为十咳,包括风咳、寒咳、支饮、肝咳、心咳、脾咳、肺咳、肾咳、胆咳和厥阴咳[3]。徐氏亦赞同此种分法,其认为唐朝以前的医学典籍与宋朝以后各医家著作比较,更能继承与发扬中医经典的思想。遵循古法的思想在徐氏的著作中有充分体现。理论创新徐氏在《医学源流论》中创造性地提出“吐血不死咳嗽必死论”[1],认为咳血之人,血止而咳者,日嗽夜嗽,痰壅气升,多则三年,少则一年而死矣,最终咳血之人并不是死于吐血,而是死于咳嗽,原因为咳嗽不止,肾中之元气震荡不宁,肺为肾之母,母病则子亦病。徐氏指出,肺病,则不能输精于脏腑,一年而脏腑皆枯,三年而脏腑竭。其精读经典,以判断疾病转归,认为咳嗽乃“真劳不治之疾”。师古不泥古而治咳嗽徐氏曾发感叹:“诸病之中,惟咳嗽之病因各殊而最难愈,治之稍误,即贻害无穷”[1],其临证考究四十多年,而后才对治疗咳嗽比较得心应手,告诫后学之人对于咳嗽的治疗要潜心参究,不能轻视。因人而异徐氏认为,治疗疾病要结合病人的具体情况谴药制方,《医学源流论》云:“天下有同此一病,而治此则效,治彼则不效,且不惟无效而反有大害,何也?则以病同而人异也[1]。”七情六淫是一样的,而受感之人的体质、生长地域、个人性情、年龄、食物、天气、病情轻重、病程长短等方面均有不同,徐氏提醒医者,无论是何种疾病,应审其人之种种不同而进行个体化治疗,观点与陈无择的“三因学说”[4]类同。崇尚经方徐氏崇尚“一病必有主方,一方必有主药”[1],临证好用古方,认为“昔者圣人之制方,推药理之本源,识药性之专能,察气味之从逆,审脏腑之好恶,合君臣之配偶,而探索病源,推求经络,其思远,其义精,味不过三四,而其用变化不穷”[1],经方药味少而精,用之得当,效如桴鼓。对于咳逆上气之咳嗽,兼喉中水鸡声治以射干麻黄汤;兼时时唾浊,但坐不得眠治以皂夹丸;由肺胀所致咳逆上气治以越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤。对于咳者,兼脉浮则有风邪在表,治以厚朴麻黄汤;兼脉沉则伏饮在里,治以泽漆汤。对于痰饮所致之咳嗽,方用小青龙汤、葶苈大枣泻肺汤、桂苓五味甘草汤、苓甘五味姜辛汤、苓甘五味姜辛半夏汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤、苓甘五味加姜辛半杏大黄汤,除葶苈大枣泻肺汤、桂苓五味甘草汤(服小青龙后,发泄已甚而气冲,故此方五味子不与干姜同用,专予敛肺)外,其余各方皆有五味子、干姜[1]。徐氏在《伤寒类方》中论道:“古方治嗽五味干姜必同用,一以散寒邪,一以敛正气,从无单用五味子治嗽之法,后人不知,用必有害[1]。”单用五味子易收敛热嗽者肺中风火之邪,痰涎深入肺脏,而后难以治疗。师古不泥对于老人虚嗽,徐氏以观音应梦散治之。此方由人参和胡桃组成,人参入肺经,益肺气,胡桃补肾益肺,纳气定喘,老人多有肾虚之证,肺肾互为母子,脏腑相关,二者合用共奏补气、纳气、定喘嗽之功。对于小儿咳嗽,以补肺阿胶散治之。小儿乃纯阳之体,最宜清凉,方中马兜铃、牛蒡子、阿胶、杏仁共奏清肺、润肺、止咳之功,小儿脾胃之气羸弱,加糯米、炙甘草补脾益气。对于久嗽者,以苏子煎、十味丸、久嗽上气心胸烦热吐脓血方、人参蛤蚧散治之,四方各有所主,苏子煎治疗单纯久嗽,方中苏子、杏仁、白蜜、生姜汁共奏降气化痰、润肺止咳之功,地黄汁清热滋阴;十味丸治疗兼有肺痈者,方中麻黄、白前、桑白皮、射干、百部共奏宣通肺气、止咳降逆之功,白薇、生地黄、地骨皮清肺凉血,陈皮行气化痰;久嗽上气心胸烦热吐脓血方治疗兼有寒嗽者,方中苏子、杏仁、生姜汁、白蜜行温肺、润肺止咳之功,鹿角胶温补先天肾命,因久嗽易生寒热错杂之征,以生地汁除久嗽之郁热;人参蛤蚧散治疗兼虚喘者,方中人参、炙甘草补益脾肺,蛤蚧补肺肾、定咳喘,川贝、杏仁、知母、桑白皮共奏清热化痰,止咳平喘之功。此外,对于上气咳嗽,以杏仁煎、疗上气方、鲤鱼汤或葶苈丸治之,四方各有不同。杏仁煎治疗单纯上气咳嗽,为平和之方,但其中苏子需水研绞汁方有效;疗上气方治疗兼有支饮者,此方脱胎于葶苈大枣泻肺汤,可泻肺之壅胀,去肺之支饮;鲤鱼汤治疗兼有水声,身浮肿者;葶苈丸治疗兼有面目浮肿,喘促不安,小便赤色者,即里有水热互结之症。对于咳嗽兼痰饮者,其人胸膈烦闷,涕唾稠粘,痰实咳嗽,咽嗌不利,以金珠化痰丸治之。对于咳嗽失音者,以清音丸治之等[1]。药物加减徐氏主张用药当如用兵,或绝其内应以防旧疾复发并病,或用引经药以作向导之师,或寒热反用以防格拒,或分而治之使前后不相救,或合而治之以捣其中坚,或更益精锐以攻衰退之病邪,或峻补以护疲惫之体,应根据病情的不断变化对药物进行加减[1]。咳嗽的病因尤为复杂,易生寒热错杂之证,要求医者根据寒热轻重不断调整药物,其用药加减更为频繁。徐氏在《医学源流论》中论道:“能识病情与古方合者,则全用之。有别症,则据古法加减之。如不尽合,则依古方所用之药,而去取损益之,必使无一药之不对症,自然不倍于古人之法,而所投必有神效矣[1]。”此观点强调了用药加减的重要性,欲使古方投之必效则要求依伤寒、金匮、本经之法加减,将用药调整到与病情一致,启示医者应熟读经典而晓医学之道,而非出口则言“古方难用,古方今病不相能也”[5]。针砭时弊自明朝以后,温补之学盛行,尤以赵养葵之学说为首。徐氏对此深恶痛绝,谓当时之人“不怕补死,只怕虚死”。赵养葵在《医贯》中提到:“脾实则肺金有养,皮毛有卫,已入之邪易以出[6]。”徐氏辩驳道:“邪已在内而补之,则补邪也,当改为已入之邪,终身不出[1]。”徐氏主张外感咳嗽应以驱邪为主,忌讳多用、滥用补药,以犯“闭门留寇”之过,其在《慎疾刍言》云[1]:“咳嗽由于风寒入肺,肺为娇脏。一味误投,即能受害,若用熟地、麦冬、萸肉、五味等滋腻酸敛之品,补住外邪,必至咯血失音、喉癣肛痈、喘急寒热。近者半年、远者三年,无有不死。”其言虽骇,但实有道理,以滥用补药致患者误治,医者之过也。徐氏还提到,时医嗽药多用桔梗,实际上是不明仲景之意,桔梗甘草汤乃治疗少阴之喉痛,非治咳嗽清降之法,服者往往气逆痰升,不得安卧,故治疗咳嗽宜以清解肃降化痰之法。小 结纵观徐灵胎诊治咳嗽之法,其遵从经典而不盲从,临证好用经方,亦不排斥时方,诊治必先审证求因,根据每个病人不同情况进行谴药制方,其人对滥用补药之医者深恶痛绝,对赵养葵为首的温补派提出批判性见解,告诫后来医者应熟读经典,遵从辨证论治之观念,勿要以个人之喜好滥用药物方剂,其严谨治学的精神和临床的思想均值得后世借鉴和学习。参考文献[1] 刘洋.徐灵胎医学全书[M].北京:中国中医药出版社,2010.[2] 张景岳.景岳全书[M].北京:人民卫生出版社,2007:430.[3] 王焘.外台秘要方[M].北京:中国医药科技出版社,2011:248.[4] 陈言.三因极——病证方论[M].北京:人民卫生出版社,2007:28.[5] 张元素.医学启源[M]金沙国际官方网站,.北京:人民军医出版社,2009:3.[6] 赵献可.医贯[M].北京:人民卫生出版社,2005:73.作者:刘铨, 陈文锋改编自:徐灵胎论治咳嗽浅析

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