金沙国际-金沙国际官方网站

陈文中温阳学术思想的核心价值,宋金元名医

1.题词

宋代陈文中所撰的《陈氏小儿病源·痘疹方论》为儿科温阳学派的开山之作。儿科温阳之由,主要在于先天元阳不足,后天摄养失和,药物伤脾败阳。陈文中与钱乙小儿用药之说一温一凉,看似冰炭不同炉,实质并不相悖。后学倘能分之以究其极,合之以汇其归,让温凉两派学术思想互为羽翼,相得益彰,方不失前贤本意。当今儿科临床,滥施苦寒,戕伐生生之气,更显陈文中温阳学术思想的核心价值。

金沙国际官方网站 1    我国医学史上第一个著名儿科专家钱乙撰写的《小儿药证直诀》,是我国现存的第一部儿科专著。它第一次系统地总结了对小儿的辨证施治法,使儿科自此发展成为独立的一门学科。后人视之为儿科的经典著作,把钱乙尊称为“儿科之圣”,“幼科之鼻祖”。

肾的实体位于腰部脊柱两侧,左右各一。《素问·脉要精微论》称:“腰者,肾之府。”《灵枢·本藏》记述了肾的形态大小、位置高下偏正、质地坚脆与发病的关系。《难经·四十一难》载“肾有两枚,重一斤一两。”明·赵献可《医贯》详论肾之位置、形态曰:“肾有二,精所舍也。生于脊膂十四椎下,两旁各一寸五分,形如豇豆,相并而曲附于脊。外有黄脂包裹,里白外黑,各有带两条,上条系于心包,下条过屏翳穴后趋脊骨。”其所述与现代解剖学之肾脏所指明显为同一脏器。肾的主要生理功能为藏精、主水和主纳气。《素问·六节藏象论》曰:“肾者主蛰,封藏之本,精之处也。”已确立了肾主藏精之功能。由于肾藏“先天之精 ”,为脏腑阴阳之本,生命之源,故称肾为“先天之本”。肾的主水功能,亦由《内经》提出。《素问·逆调论》云“肾者水脏,主津液。”肾主纳气的理论渊源于《内经》有关肾与喘关系的诊疗实践总结,虽然《难经·四难》以呼吸与脉象关系为依据,提出了“呼出心与肺,吸入肝与肾”的诊察内脏病证的诊脉方法,但却为后世医家倡立肾主纳气的理论提供了可能的思路。南宋杨士瀛《仁斋直指方论》明确提出:“肺出气也,肾纳气也;肺为气之主,肾为气之藏。”其后,历代医家承流扬波,进一步发展完善了肾主纳气的理论。肾在五行属水,为阴中之阴,通于冬气;在体合骨,开窍于耳与二阴,其华在发,在液为唾;肾舍志,在情志为恐。其经脉为足少阴肾经,与足太阳膀胱经相互络属,互为表里。

儿曷为乎有难?曰: 天时、人事为之也。难于天者一,难于人者二。天之大德曰生,曷为乎难儿也?曰天不能不以阴阳五行化生万物,五行之运,不能不少所偏,在天原所以相制,在儿任其气则生,不任其气则难,虽天亦无如何也。此儿之难于天者也。其难于人者奈何?曰一难于儿之父母,一难于庸陋之医。天下之儿,皆天下父母所生,天下父母,有不欲其儿之生者乎?曷为难于父母耶?曰即难于父母欲其儿之生也,父母曰人生于活死于寒,故父母惟恐其儿之寒,父母曰人以食为天,饥则死,故父母惟恐其儿之饥,天下之儿,得全其生者此也。天下之儿,或受其难者亦此也。谚有之曰「小儿无冻饿之患,有饱暖之灾」。此发乎情,不能止乎义礼,止知以慈为慈, 不知以不慈为慈,此儿之难于父母者也。天下之医,操生人之病,未有不欲天下之儿之生, 未有不利天下之儿之生,天下之儿之,难未有不赖天下之医之有以生之也。然则医也者,所以补天与父母之不逮以生儿者也。曷为乎天下之儿,难于天下之医也?曰天下若无医,则天下之儿难犹少,且难于天与父母无怨也。人受生于天与父母,即难于天与父母,又何怨乎?自天下之医愈多,斯天下之儿难愈广,以受生于天与父母之儿,而难于天下之医,能无怨乎?曷为乎医愈多而儿之难愈广也?曰医也者,顺天之时,测气之偏,适人之情,体物之理,名也,物也,象也,数也,无所不通,而受之以谦,而后可以言医。尤必上与天地呼吸相通,下与小儿呼吸相通,而守之以诚,而后可以为医。奈何挟生人之名,为利已之术,不求岁气,不畏天和,统举四时,率投三法,毫无知识,囿于见闻,并不察色知之何,闻声之谓何,朝微夕甚之谓何,或轻或重之谓何,甚至一方之中,外自太阳,内至厥阴,既与发表,又与攻里之说,无论何气使然一以寒凉为准,无论何邪为病,一以攻伐为先。谬造惊风之说,惑世诬民,妄为疳疾之丸,戕生伐性,天下之儿之难,宁有终终穷乎?前代贤医,历有辨难,而未成书。瑭虽不才,愿解儿难。

南宋医家陈文中所著《陈氏小儿病源·痘疹方论》以温补见长,认为小儿“五脏未实,肌肉尚虚”,“药性既温则固养元阳,冷则败伤真气”,对后世产生深远影响。“宋以来吴之专家者,曰陈曰钱二氏,陈以热,钱以凉,故有火与水喻者。”(语出明·刘凤)陈文中与钱乙齐名而异军突起,无忝为儿科温阳学派之开山。

钱乙,字仲阳。祖籍浙江钱塘,后祖父北迁,遂为东平郓州(今山东郓城县)人。约生于宋明道元年(公元一O三二年),卒于政和三年(公元一一一三年)。

(一)肾的生理功能

2.儿科总论

温阳之由

钱乙的一生,在治学上最突出的地方,就是“专一为业,垂四十年”。

1.主藏精

 

胎禀怯弱,譬犹阴地草木

业医者知道,古代医家称小儿科做哑科,认为治小儿病最难。因为小儿脉微难见,诊察时又多惊啼,靠脉诊难以辨证,这是一;小儿骨气未成,形声未正,悲啼喜笑,变态无常,靠望诊了解病情也有困难,这是二;小儿不能言语,言语亦未足取信,凭问诊了解病情更难这是三;小儿脏腑柔弱,易虚易实,易寒易热,用药稍有不当,就足使病情复杂化,这是四。因此,钱乙在行医过程中,也深感到小儿病难治。他说:“脉难以消息求,证不可言语取者,襁褓之婴,孩提之童,尤甚焉。”为了攻克这道难关,他花了将近四十年时间。俗话说:“功夫不负有心人”。他果然功成业就,为我国小儿科医学专业发展奠定了坚定的基础。”

肾主藏精,是指肾具有摄纳、贮存、封藏先后天之精的作用。肾对先后天之精的闭藏使精藏之于肾,促进肾精的不断充盈,防止其从体内无故流失,为精在体内充分发挥生理效应创造了必要的条件。

古称难治者,莫如小儿,名之曰哑科。以其疾痛烦苦,不能自达,且其脏腑薄,藩离疏,易于传变,肌肤嫩,神气怯,易于感动。其用药也,稍呆则滞,稍重则伤,稍不对证,则莫知其乡,捉风捕影,转救转据,转去转远。惟较之成人,无七情六欲之伤,外不过六淫,内不过饮食胎毒而已,然不精于方脉妇科,透澈生化之源者,断不能作儿科也。

胎孕之时,尤其在豪门,常恣意坐卧慵懒,不劳力,不运动,饮食生冷辛辣,五味偏嗜,先天元阳不足,导致脏腑虚寒、胎受软弱。加之儿生之后,藏于帏帐,不见风日,因而少有坚实。阳气本具推动、温煦、气化、卫外、固摄、营养功能,但由阳虚胎弱之象可见:外肥里虚,面白光白色,腹中虚响,呕吐乳奶,或便青粪,或头大囟开。

钱乙自幼就“从吕君问医”,精勤好学,认真钻研《内经》、《伤寒论》、《神农本草经》等。特别是《神农本草经》,他“辨正阙误”,所下功夫很深。有人拿了不同的药请教他,他总是从“出生本末”到“物色名貌”的差别,详详细细地解答。事后一查本草书,果然“皆合”。此外,他把古今有关儿科资料一一采辑,加以研究。在钱乙之前,有关治小儿病的资料不多。据《史记》所载,金沙国际官方网站 ,扁鹊曾为小儿医,东汉卫汛著有《颅囟经》,惜已失传。巢元方的《诸病源候论》,孙思邈的《千金方》,也有关于儿科病的记载。到宋初,有人托名古代师巫撰《颅囟经》二卷,谈到了小儿脉法,病证诊断和惊痫、疳痢、火丹(即丹毒)、杂证等的治疗方法。钱乙对这部书反复研究,深有启发,并用于临床,收到疗效。钱乙还借助于《颅囟经》的“小儿纯阳”之说的启示,结合自己的临床实践在张仲景总结的辨证施治的基础上,摸索出一套适应小儿用的“五脏辨证”法。因此,阎季忠对他“治小儿该括古今,又多自得”。

(1)精的含义和分类:精,是构成人体和维持人体生命活动的有形精微物质,是生命之源。《素问·金匮真言论》云:“精者,身之本也。”人体之精,根据划分前提之不同,可有不同的分类。就其所涵盖范围而言,可分为广义之精和狭义之精。广义之精,泛指维持生命活动的所有有形物质,既包括禀受于父母的生命物质,又包括从饮食物中吸收的水谷精微及其化生的血、津液等。如清·周学海《读医随笔》说:“精有四:曰精也,血也,津也,液也。”狭义之精,是指生殖之精,包括禀受于父母的生殖之精,即构成人体胚胎的原始物质,也包括机体发育成熟后自身形成的生殖之精。如《素问·上古天真论》所说:男子“二八,肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子。”文中的“精气”,即指此而言。就精的来源而言,可分为先天之精与后天之精。先天之精,指来源于父母的生殖之精,是禀受于父母的生命遗传物质。《灵枢·决气》说:“两神相搏,合而成形,常先身生,是谓精。”《灵枢·本神》谓:“生之来,谓之精。”因其与生俱来,常先身生,故称为先天之精。后天之精,是指人出生之后机体从饮食物中摄取的营养成分和脏腑生理活动过程中化生的精微物质。《素问·上古天真论》说:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之,故五脏盛,乃能泻。”肾中所藏之精,包括了先天之精和后天之精。先、后天之精二者相互依存,相互资生。先天之精需要后天之精的不断培育和充养,才能充分发挥其生理作用;后天之精有赖于先天之精化生元气的活力资助,才能不断摄入和化生。二者在肾中融为一体,以维持机体的生命活动和生殖能力。故何梦瑶《医碥》谓:“精者,一身之至宝,原于先天而成于后天者也,五脏俱有而属于肾。”

汪按:小儿但无色欲耳,喜怒悲恐,较之成人,更专且笃,亦不可不察也。

摄养失和,冷则败伤真气

钱乙学习时,“不名一师”,善于化裁古方,创制新方。如他的六味地黄丸。由熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮组成,原是张仲景《金匮要略》所载的崔氏八味丸,即八味肾气丸(干地黄、山茱萸、薯蓣、泽泻、丹皮、茯苓、桂枝、附子)的加减化裁,作六味地黄丸,用来当作幼科补剂。这对后世倡导养阴者起了一定的启发作用。如金元四大家之一李东垣的益阴肾气丸,朱丹溪的大补阴丸(《丹溪心法》方。由黄柏、知母、熟地黄、龟板、独脊髓组成,都是由此方脱化而来。因此,有人认为钱乙是开辟滋阴派的先驱。此外,钱乙还创制了许多有效的方剂,如痘疹初起的升麻葛根汤,治小儿心热的导赤散,由生地黄、甘草、木通组成,治小儿肺盛气急喘嗽的泻白散,即泻肺散,由桑白皮、地骨皮、生甘草组成,治肝肾阴虚、目鸣、囟门不合的地黄丸,治脾胃虚寒、消化不良的异功散,治肺寒咳嗽的百部丸,直到治疗寄生虫病的安虫散,使君子丸等等,迄今还是临床常用的名方。

(2)肾藏精的机理:肾对精的闭藏,主要依赖于肾气的封藏摄纳,也是气的固摄作用的体现。因

3.俗传儿科为纯阳辩

陈文中指出,“吃热,吃软,吃少,则不病。吃冷,吃硬,吃多,则生病。”现代社会普遍使用空调、冰箱,贪凉饮冷,寒伤阳气,卫阳、脾阳、真阳受戕者比比皆是。“养子十法”中,大多重视温养元气,以助长养发育。

钱乙在实践中认识到,小儿的生理特点:“脏腑柔弱”、“五脏六腑,成而未全,全而未壮”。其病理特征:“易虚易产,易寒易热”。所以,要攻克小儿病这道难关,必须对小儿的生理、病理有个正确而全面的认识。他根据多年的临床实践,逐步摸索一整套诊治方法。在诊断上

|<< << < 1;) 2 3 > >> >>|

 

治不对证,药物伤脾败阳

|<< << < 1;) 2 > >> >>|

古称小儿纯阳,此丹灶家言,谓其未曾破身耳,非盛阳之,谓小儿稚阳未充,稚阴未长者也。男子生于七,成于八,故八月生乳牙,少有知识,八岁换食牙,渐开智慧,十六而精通,可以有子,三八二十四岁真牙生。而精足,筋骨坚强,可以任事,盖阴气长而阳亦充矣。女子生于八,成于七,故七月生乳牙,知提携,七岁换食牙,知识开,不令与男子同席,二七十四而天癸至,三七二十一岁,而真牙生,阴始足,阴足而阳充也,命之嫁。小儿岂盛阳者哉?俗谓女子知识,恒早于男子者,阳进阴退故也。

陈文中论“下胎毒”:小儿始生落草之时,便服朱砂、轻粉、白蜜、黄连水,欲下胎毒,反伤脾元,吐泻痰喘,后患蜂起,腹胀惊悸,变证丛生。特别是轻粉损心气,朱砂损神气,性皆寒冷,多致损害。当代儿科临床,过度治疗、妄用寒凉屡见不鲜,滥用抗生素于今尤烈,伐生无数,令人忧心忡忡。

4.儿科用药论

温阳之施

世人以小儿为纯阳也,故重用苦寒,夫苦寒药儿科之大禁也,丹溪谓产妇用白芍,伐生生之气,不知儿科用苦寒,最伐生生之气也。小儿春令也,东方也,木德也。其味酸甘,酸味人或知之,甘则人多不识。盖弦脉者,本脉也。《经》谓弦无胃气者死,胃气者甘味也,木离土则死,再验之木实,则更知其所以然矣。木实惟初春

惊风:非独热而生风

|<< << < 1;) 2 3 > >> >>|

陈文中谓“非独热而生风也”。急惊属阳、属腑,当治以凉;慢惊属阴、属脏,当治以温。如小儿面青白,身无热,口中气冷,多啼不寐,目睛上视,项背强直,牙关紧急,呕涎潮,或自汗,此慢惊风证。多因惊怖,风冷之气蓄于咽喉,气机阻滞,痰涎壅闭,因而作搐。惊风具体治法宜先去痰涎,次固元气,灵活变通。冀元气盛则津液行,血气流转,自然不搐。“真气者,元阳也”,突出温中下气、温养固元的重要性。

痘疹:温补托毒外泄

钱乙《小儿药证直诀》载:“疮疹……此天行之病也,惟用温凉药治之”。陈文中认为痘疹先分表里虚实,表虚难出,里虚难靥。“大抵遇春而生发,至夏而长成,乃阳气熏蒸,故得生成者也。脏腑调和,血气充实,则易出易靥。盖因内无冷气,外常和暖也……不可妄作热治。”出迟倒塌、阳气虚寒者,宜用辛热之剂补之,得热则气血和畅。

温不避凉

陈文中在“养子真诀”、“养子十法”中虽说要“吃热”,但同时也强调“头凉”、“心胸凉”、“忍三分寒,七分饱”。力主温阳,如十二味异功散:“木香、官桂、当归、人参、茯苓、陈皮、浓朴、白术、半夏、丁香、肉豆蔻、附子。”是典型的温阳之剂,但并非滥施热药,更非长期、大剂使用,与活跃在当今杏林之“火神派”迥异。

对于小儿热证:“两腮红,大便秘,小便黄,渴不止。上气急,脉息急,足胫热”,明言“不可服热药”。遣方用药不避清热解毒甚至苦寒直折,如解毒汤(黄连、金银花、连翘),大连翘饮(连翘、瞿麦、荆芥、木通、赤芍、当归、防风、柴胡、滑石、蝉蜕、甘草、山栀、黄芩等),但具体应用须中病即止,“慎不可过剂,恐复伤胃气而变他症”。此外,“小儿亦有下虚上实、里寒外热之证”,配伍注意苦寒辛散两顾,寒热并用,攻补兼施。

平心而论,钱乙虽有偏胜,而不偏废,“所谓用温凉药治之者,盖有虚寒症,止宜温养;有实热症,止宜清凉,不可投大辛热、太苦寒之剂,极於一偏也。”张山雷之评极为中肯。

可以说,陈文中以温养阳气独树一帜,开宗立派,有力地推动了儿科学术的发展。即使是清代著名温病学家吴鞠通亦能承其余绪,不仅列桂枝汤为《温病条辨》第一方,还痛陈小儿率用苦寒之弊:“世人以小儿为纯阳也,故重用苦寒也……不知儿科用苦寒药,最伐生生之气也。”吴鞠通振臂一呼,恰恰道出陈文中温阳学术思想对指导当代儿科临床实践的核心价值。

总之,陈文中在学术上既主张温阳,又防“矫枉过正”,分之以究其极,而后又能合之以汇其归。后学亦当能分能合,能入能出,不应水火不容,偏执一端。让温凉两派学术思想互为羽翼,相得益彰,方不失前贤本意。

本文由金沙国际发布于金沙国际官方网站,转载请注明出处:陈文中温阳学术思想的核心价值,宋金元名医