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温病护阴理论的运用

许学士言外之意是,希望医者都做“胸中识得了了”者,“速下之……径捷……可无疑”;而不要成为“未能了了误用”者。祛邪之法可速,可治急症,可速愈“重症”,这需要中医界“慢郎中”一类深思。

护阴是指保护津液和救阴。护阴保津的治法很多,基本可分为两类:一是用清热或泻热之法,以祛邪为主。二是用滋阴增液之法,以扶正为主。前者适用于热盛津伤,主要矛盾是热盛,后者适用于津亏热盛或余热未熄,主要矛盾是津亏。临床根据不同阶段的病情变化,应各有侧重。

“急”与“稳”,在此文中为反义词。“急”为“未可迟疑”之意;而“稳”为“行蜜兑”之法,许叔微在书中已经明确给予评价:“子只知抱稳。”许氏意在,只知道死守着稳当,对于需要“急下之”的病症来讲无异于杯水车薪,缓不济急。治法选择是客观的,是以满足治疗需要为目的的,而不是主观的、医者的喜好可以左右的。也就是说,有些医者可以治疗急证但不会治疗缓证,而有些医者会治疗缓证而不擅长于治疗急证,理性地认识到这一点,让自己的思路更广阔,更能适应各种不同类型病症的治疗需要。

温热之邪,从口鼻而入,首先犯肺,灼伤肺津,所以温病初起,邪在肺卫,即见口渴。温病中期,邪传气分,邪热炽盛,胃阴受伤,则见烦渴冷饮。温病后期,传营入血,则出现伤营耗血或损伤真阴之候。

以上谈了“急下之”的客观性和重要性,由此联想到笔者对于急性发病之银屑病使用的“急汗之”之法。“急汗之”也有其客观性和不可替代性,仿照朱氏的叙述格式,可以这样讲:“急汗之证,未可迟疑,趁其肌腠初闭,郁热初结,津液未损,元气未伤,速去其邪,以存正气。”

当温邪不能从外解而又未入营,始终流连在气分的时候,叶氏主张可使其战汗以促进病邪外解。在治法上,突出强调“法宜益胃”。这里的“益胃”并不是指补益胃气,其目的在于益汗之源,也就是以轻清之品,清气生津,宣展气机,使腠开汗出,热随汗泄。

热邪初结之时,邪如浮土,可以一吹而散尽,需治以急;而以“蜜”缓之,无异于姑息养奸,将浮土和成泥,再希望一吹而尽散就难了。

《内经》对“阴阳交”的病位虽然没有明确论述,但根据其主要证候表现,可属后世温病学中的邪热深入营血,或邪热内陷心包的危候。“阴阳交”所以危重,就是因为邪热炽盛而阴精衰竭,精不胜邪的缘故,启示后世医家对温病的治疗,应注重保津护液,为温病护阴理论奠定了基础。

“急下”所求在速,“蜜兑”所求在缓。许学士在此文中主要强调的是,要抓住热邪初结、津液未涸、正气未伤的治疗时机,达到如“急进大柴胡等三服,得汗而解”的邪去正安、立竿见影的效果。不是在强调“反不若蜜兑为稳也”,“反不若蜜兑为稳也”是针对“未能了了”者的无奈之语。

若温病邪传气分,热邪炽盛者,可用苦寒或辛寒清气以保津。但应注意,热象虽盛而表邪未尽者,不可早投清气之剂,以免有凉遏热邪伤津之弊。若气分邪热不解,郁结阳明,邪热更盛,津液大量耗伤时,不必待阳明燥结已成,再去攻下,可急投大承气汤以收釜底抽薪,急下存阴之效。所以有“温病下不嫌早”之说。

《普济本事方》卷第八大柴胡汤方后讲到:“仲景称急下之者……谓才觉汗多,未至津液干燥,便速下之,则为径捷,免致用蜜兑也。若胸中识得了了,方可无疑。若未能了了误用之,反不若蜜兑为稳也。”

若气分邪热未尽,营分之热已盛,因而形成气营两燔,则应采用气营两清以护阴的治则。即便气分邪热已尽而初入营分之时,也不可单用清营滋阴之剂;因清营之品,多有滋腻阴柔之性,会使热邪壅滞,甚至引邪内陷,更伤津液。所以应在清营养阴之中合以轻清透泄之品,以收透营转气,使邪热从气分而解之效。若营分邪热内陷血分,不仅伤阴耗血,并且动血而发斑疹等,此时应急投凉血清热,养阴祛瘀之剂以护阴。

如果将“急汗之”之法,用“以得正汗为目的”的广汗法思路来检测,“急汗之”便可以理解为“尽快使其汗出恢复”之意。如果这样理解,许学士此处用大柴胡汤也可以归入“急汗之”之法的范畴。方药的功效在攻下,但却客观上达到了“急进大柴胡等三服,得汗而解”的目标,故可将之归入“急汗之”之法。

金元时期刘完素认为,表证固应汗解,但在外感初起,多为里热郁结,辛温之药虽能发表祛邪,但因病本属热,若用热药解表,其结果会出现表虽解而热不去,以致留热伤阴,使热邪转甚,因此不如用辛凉解表妥当。凡表证已解而里热郁结,只要有可下之证,就应急用下法,可用大承气汤或三一承气汤下其里热,以救其阴。

金沙国际,朱步先对此发微曰:“急下之证,未可迟疑,趁其津液未涸,元气未漓,速去其邪,以存正气。”

温病护阴理论的运用

当温热之邪由阳明胃热陷入营血而致发斑,一般说热势应随斑出透解而减,若斑出而热仍不减者,是胃阴虚衰,不能制胜余热的缘故。在治法上,叶氏认为仍需用甘寒之品补益胃津,以获扶正祛邪之功效。

温病是多种急性热病的总称,具有发病急,变化多,传变速,初起即见热象偏盛,且多伴口渴的特点。在病变过程中,由于热盛易伤津化燥,发展到后期往往出现阴液枯涸的临床表现,甚至危及生命。所以《素问·玉版论要篇》说“病温虚甚死”。

《伤寒论》第六条说“若发汗已,身灼热者名风温。”指出了温病误汗后的演变,告诫后世温病应清泄里热,切不可误用辛温发汗重伤其阴。这为温病清热护阴之法,进一步奠定了理论基础;此外还创立了白虎汤、承气汤、黄连阿胶汤等方剂,运用于温病发病的不同阶段,都体现了顾护阴液的宗旨。

温病护阴理论的发展

明代赵献可指出,温病口渴是由肾水亏损,水不上奉所致;不恶寒属表无寒邪,里有郁热之象。所以在治疗上,他主张用六味地黄丸以滋肾水,并加柴胡疏散郁火。对赵氏的这一观点,清代徐大椿曾提出:“渴者多属阳明,何以知其必肾干也”的反问。两位医家所论似存驳难,实为温病在不同阶段采用的不同护阴之法。

经文中所论“阴阳交”是指温病汗出后热邪不随汗解,反而伤津,热势更张,而深入阴分,使阴精虚衰,精不胜邪所表现的汗后仍有发热,脉躁乱而迅疾,谵语等重证。在这种情况下,如病人不能饮食,精气得不到补充,致阴精渐趋衰竭,邪热独盛不减,必然会危及生命。

口渴在温病初起或阳明气分热盛时出现,并非都属肾水亏损所致。在治疗上也不是只采用六味地黄丸滋阴,柴胡疏散郁热所能取效的。但若是明确温病末期伤及下焦肾阴,采用六味地黄丸是可以的。所以赵氏观点对后世温病治疗后期运用滋阴之法,具有一定的指导意义。

温病护阴理论的由来

由于津液的盛衰与温病预后有着极为密切的关系,所以在温病各阶段的治疗中,虽然有解表、清气、化湿、通下、清营、凉血、开窍、息风等不同治法,但应时刻顾护津液,以护阴为重要法则。

综上所述,伤阴是温病发病中的基本特点,而护阴则是治疗温病的主要治则。此外,温病后期虽然也有亡阳之变,但温病的阳虚是热病的变证,仍以阴亏为本。治疗虽当急投回阳救逆之剂,但也要在回阳之中,佐以敛阳滋阴之品,应掌握回阳治其标,护阴顾其本的原则。

明末喻嘉言认为伤寒或温病的危候,都是因正虚邪盛所致。至于温病多由真阴被热邪久耗,以致不可制阳而成燎原不熄的局面。并指出“温病之人邪退而阴气犹存一线者方可得生”。喻氏将温病护阴与抢救生命紧紧联系在一起,突出阐明了温病护阴的重要性,对后世治疗温病的护阴治则,确有很大启发。

采用滋阴法,掌握时机很重要。如温病邪热亢盛,切不可早投滋阴之剂,因滋阴之品,性多腻滞,有留恋热邪的弊病。故吴鞠通有“壮火尚盛者,不得用定风珠、复脉”之告诫。即使邪热炽盛而兼阴液不足时,也不可纯用滋阴,而应在清热之中配合滋阴。还有湿温证湿热未尽者,更不可妄用滋阴,否则有留恋湿邪,使湿热锢结难解之弊。

温病邪热已退或衰其大半,如出现津液不足或津枯液涸之象,即可应用滋阴法,以便达到生津增液,滋阴润燥,清除余热之目的。临床常用甘寒生津和咸寒增液之法。前者适用于气分邪热渐解,但胃阴已伤;后者适用于温病热邪久留,虽渐退而未熄,肾阴已亏。若热邪灼伤胃肾之阴而邪热已退的,也可甘寒与咸寒并用。若气阴亏虚,余热未清,治当益气养阴清热。

因温病采用下法之目的是下其郁热,而并非专在结粪,热邪得下,不再灼津,津液自复则疾病向愈。在应下而失下时,则可出现邪热更炽,伤阴愈甚的局面。如若掌握时机不当而妄用攻下,必然伤津耗液,使正虚邪陷,病势转重。

探索温病护阴理论,应从《内经》“阴阳交”说起。《素问·评热论篇》说“有病温者,汗出辄复热,而脉躁疾,不为汗衰,狂言,不能食,病名为何?病名阴阳交,交者死也。”

清代吴鞠通认为,温热之邪亢盛,必先伤津灼液,治疗温热之病,宜用辛凉、甘寒诸法,而不能采用辛温之法。并进一步指出,在辛凉、甘寒的运用中,要注意掌握轻重浅深的准则。他提出清络、清营、育阴等治法,特别在育阴的治法中,创立了加减复脉汤,为温病末期肝肾阴伤的治疗主方。

温为阳邪,最易伤阴,在整个发病过程中,邪正的斗争,形成了温热亢盛——阴液损伤——邪热更炽——津液更耗的恶性因果关系。可见津液的盛衰,决定了邪正斗争的胜负,直接关系到疾病的预后,故有“留得一分津液,便有一分生机”之说。在治疗中,应以清热护阴为第一要法。

滋阴法虽然是护阴的重要治法之一,但绝不可理解护阴就是滋阴。单讲滋阴法,属于补法的范围,不仅应用于温病,而且用于内科杂证。温病滋阴与杂证不同,其目的并非在滋补阴血,而是在于生津增液,使津液得复以制胜邪热。叶天士说得好“救阴不在血,而在津与汗”。

滋阴法虽然是护阴的重要治法之一,但绝不可理解护阴就是滋阴。温病滋阴与杂证不同,其目的并非在滋补阴血,而是在于生津增液,使津液得复以制胜邪热。叶天士说得好“救阴不在血,而在津与汗”。

一般来说,温病初起,邪在卫分,宜用辛凉解表,使温热之邪得以清解,以免化燥伤津。如清代戴北山说“温证发汗必兼辛凉辛寒以救阴”。阐明了辛凉解表治疗温病的意义在于疏风清热以护阴,发汗使风热之邪有出路,但不可发汗太过,以免伤津耗液。

清代叶天士在《外感温热篇》中指出,温病是温热之邪侵袭人体,因此,热变迅速而易伤津液。尤其是当风热之邪得不到及时辛凉透解之时,则风火交炽,势必耗劫津液,使口鼻清窍因缺乏津液的濡养而出现干燥之象。这是温邪伤津最显著的证候表现,叶氏就抓住这一特点,作为温病化燥伤津的辨证要点。

此外,滋阴法也可与其他治法配合运用,临床中常用的有滋阴解表、滋阴清热、滋阴通下、滋阴熄风等。例如素体阴虚,温病初起,可用滋阴解表,滋阴以资发汗之源,达到解表而不伤正,育阴而不滞邪之目的。

因温为阳邪,最易伤阴,在整个发病过程中,邪正的斗争,形成了温热亢盛——阴液损伤——邪热更炽——津液更耗的恶性因果关系。可见津液的盛衰,决定了邪正斗争的胜负,直接关系到疾病的预后,故有“留得一分津液,便有一分生机”之说。在治疗中,应以清热护阴为第一要法。

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