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经方解表识未了,经方用药应以知为度

在校读过《伤寒论》,病在表,治用发汗解表,这是简单之理,自认为早已明白。但随着临床见证增多,反复读经典,反复临床,渐感到对表证的认识远未到位,对表证的治疗远未理解。

方剂组成

《伤寒论》成书于东汉末年,其成书标志着经方理论体系的建立。其书确立的六经方证辨证体系,一直沿用至今。但因时代久远,其剂量折算问题一直未有明确结论。近来随着扶阳派重用温药扶阳理论的兴盛,同时以李可中医为代表的基层医药工作者,在治疗急危重症时多采用大剂量,且取得了良好的疗效,加上近来《伤寒论》中一两折合15.6克的说法得到广泛论证,经方大剂量治病的报道也越来越多见,似乎临床处方不用大剂量就达不到经方“一剂知、两剂已”的效果。

记得学生时期,初次跟随宋孝志老师实习,用小青龙汤治疗喘咳不得卧,显效,非常惊喜,并以此习作论文题为《小青龙汤能用于无表证的喘证吗?》。具体病例是:27岁男患者,自幼患咳喘病,15岁以后加重,经西医多方诊治无效。来本院中医治疗亦已2个月,前医以宣肺、润肺化痰方药多治无效,用黑锡丹过两,亦不见效果。刻下症:喘咳重,不能平卧,不得已吞服麻黄素、氨茶碱以平喘。胸胀满闷,气短,痰不易咯出,吐白泡沫清痰,自感周身冷,小便频数,张口则口水流出,苔厚腻黄滑,脉沉细滑数。哮鸣音。

葛根汤:葛根,麻黄,桂枝,生姜,甘草,芍药,大枣,上七味,以水一斗,先煮麻黄、葛根,减二升,去白沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗。余如桂枝法将息及禁忌。

经方一脉源远流长,古称之为汤液,意思为取汤剂治疗。《汉书·艺文志·方剂略》将经方描述为“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平”,指出了经方是根据疾病的浅深程度,采用草石的寒热温凉来调整人体的寒热温凉,其中也蕴含了用药剂量问题,即:根据疾病的浅深(轻重、大小)确定药量的大小。

因患者满口涎水,故语言不清,却不时自语:服热药后吐黄痰,则症可愈,若痰咯不出,将憋死矣!精神消沉,痛苦万状。当时虽课堂学习过《伤寒论》,但以脏腑经络辨证为主,辨证为脾肾阳虚,痰饮内阻,肾不纳气,肺气失宣,用小青龙汤(麻黄三钱,桂枝木三钱,五味子三钱,半夏四钱,细辛三钱,干姜三钱,白芍三钱,炙甘草三钱)治疗,服药3剂感身热,吐痰爽快,喘减已能平卧睡觉,服一月,咳喘缓解。因认为患者是慢性长期咳喘,不属外感,温阳化饮,补肾宣肺而取显效,认为小青龙汤证无表证。如今认识到,实际是对经方理论“表”的概念认识模糊。

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经方用药在于辨方证

通过反复读《伤寒论》后,渐知经方理论的“表”与时方理论的“表”是不同的,《伤寒论》大量内容是讲病在表或在里,治疗讲可汗、不可汗、可下、不可下,是经方治病的主要特点,正如《汉书·艺文志》所述:“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平”。至此,对表证概念有所认识,尤其读到《伤寒论》第41条:“伤寒,表不解,心下有水气,干呕、发热而咳,或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满、或喘者,小青龙汤主之”,认识到小青龙汤方证是有表证的,对经方的表证引为注意。

葛根,《神农本草经》言其:“味甘平,主消渴,身大热,呕吐,诸痹,起阴气,解诸毒。”胡希恕先生曾在伤寒论讲座中说:“葛根有治项背强之特能”。以《本经》所述“主诸痹,起阴气”及《伤寒论》用其治项背强来看,它仍主要为解表药,如《伤寒论》34条太阳阳明合病独任半斤葛根以解表,可为葛根能解表之佐证。同时葛根味甘平,并主消渴、呕吐、解诸毒而宜于阳明,一物而兼治表里之阳症,故而《伤寒论》32、33条用之以治太阳阳明合病。

中医的精髓在于辨证论治。辨证论治是中医药活力之所在,抛弃了辨证论治的指导,盲目采取大剂量治疗,无异于买椟还珠。

实际历代医家对表证有不少论及和存有疑惑,如许叔微认为:“仲景论表证,一则桂枝,二则麻黄,三则青龙。桂枝则治中风,麻黄治伤寒,青龙治中风见寒脉,伤寒见风脉。此三者人皆能言之,而不知用药对证之妙处,故今之医者多不喜用,无足怪也”,由于对六经实质认识不清,而对表证的证治认识模糊,故对表证证治不能十分把握。胡希恕先生提出,经方治病是先辨六经,继辨方证,但怎样辨识表证的证治,怎样认识《伤寒论》和《金匮要略》中的方证六经所属,尚须不断探讨。

条文分析

以伤寒太阳表证来说,当治以发汗解表。《伤寒论》中有麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤、小青龙汤等等,即是根据不同病证而设。同时又有麻黄汤、桂枝汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二越婢一汤等不同方证,同属于太阳病表不解,但治有不同,药量亦不相同。太阳表证明显的,以麻黄汤发汗解表,表邪轻微的,以桂枝麻黄各半汤或桂枝二越婢一汤轻发汗解表。所以经方用药在于辨证。

又有关专著难得寻觅,只得从仲景书中探索,此前作为学习笔记,不揣冒昧撰写了《解读张仲景医学》。通过习作,不但进一步认识了六经、认识了各方证,更重要的是加深了对表证的认识。如在太阳病篇,归类为53个方证,是以太阳病归类,即方以类聚,方证同条,统观这些方证可看出:其方剂的组成俱含桂枝或麻黄多见,其主要功能发汗解表,其主要适应证为表阳证,即太阳病。如进一步分析发现,这些方剂分为两大类,即以桂枝汤加减化裁的方剂和以麻黄汤加减化裁的方剂,其适应证为有汗出的中风证和无汗出的伤寒证。又从桂枝汤类方证和麻黄汤类方证比例构成来看,桂枝汤方证为33个,麻黄汤类方证为13个,桂枝汤类方证明显多于麻黄汤类方证,这说明太阳病表阳证以表虚中风类证为多见,不但见于天行热病、急性病,而更多见于慢性病,故张仲景把桂枝汤方证列于全书之首。

本方既有麻黄汤去杏仁发汗解表,又含桂枝汤全方健胃生津液以解肌,并加葛根主治项背强。读《伤寒论》葛根汤方时常想:即是表实类方,何不以麻黄汤加葛根,反而用桂枝汤加葛根?反复理会原文后,方有所悟。

温病学派中,也强调剂量问题,如三焦辨证属于上焦的,给予轻清之药,药味重、药量重的则直过病所,达不到良好的治疗效果,因此临床用药,并不见得剂量越大越好。

不过要说明的是,不论是什么病,不论是急性病或慢性病,不论是内伤和外感,当病在表,表现为单纯的桂枝汤证或麻黄汤证是较少见的,而多见合并证,或表里、或半表半里合病并病,或合并痰饮、水湿、瘀血等等,以是表现为大青龙汤、麻杏石甘汤、桂枝二越婢一汤、小建中汤、桂枝人参汤、柴胡桂枝汤、麻黄加术汤、苓桂术甘汤、桂枝茯苓丸等方证。因此,仲景在《伤寒杂病论》中有关桂枝汤和麻黄汤加减的方证还有许多,虽有关表证太阳病的治疗,但为了便于了解其主治和六经病的概念,未列于太阳病篇解读,而放在相应的篇章中,如桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤方证,为太阳阳明合病,放于太阴病篇;如五苓散方证,为太阳阳明太阴合病,麻黄连翘赤小豆汤方证,为太阳阳明合病,皆放于阳明病篇;当归四逆汤,为太阳太阴合病,放于厥阴病篇。习作《经方六经类方证》以六经归类分篇,亦未把这些方证都归太阳病,而放在相应的篇章中。这里也可体验到,仲景及史前医家,是通过“方以类聚,物以群分”而总结出六经证治规律。从解读本篇的方证可看到,所谓太阳病,不是指太阳经络病、或某一脏腑病;不是指特定的、个别的一个病,而是各种疾病常见的一般的证。它经常以脉浮、头项强痛而恶寒等一系列症状反映出来,而表现一定的特征,即在表而病性属阳,而呈表阳证,这也即太阳病的实质,其治疗原则是发汗解表。与太阳病相类的是少阴病,治亦须发汗解表,但因属虚寒表证,故须强壮发汗解表。

葛根汤原文有:《伤寒论》第31条“太阳病,项背强几几,无汗恶风,葛根汤主之”,《伤寒论》32条“太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之”,《金匮要略·痉湿暍病》第12条“太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之”。

经方用药重视给服方法

另外,还有生姜、葱白、苏叶、葛根、蜀椒、黄芪等组成的解表剂,其适应治疗方证亦属太阳病证或少阴病证。纵观《伤寒论》记载有单纯的表证有太阳病和少阴病的不同,还有与里、半表半里合病的不同,这些有关表证的证,不但存在于仲景书中,亦广泛见于临床上。

将原文所列症状大致分类可得:第一组,六经归属:太阳病及太阳阳明合病。第二组,葛根特有症状:项背强几几、口噤不得语,欲作刚痉。第三组,表实症:无汗。第四组,表虚症:恶风、小便反少、气上冲胸。第五组,阳明症状:自下利。从以上简单分组之后可以看出,葛根汤条文中所列症状有以下特点:一、以太阳表阳证为主,太阳阳明合病表证明显时可用,如《伤寒论》第32条。二、表证中有表实即麻黄证亦有表虚即桂枝证,这一点与《伤寒论》23条桂枝麻黄汤各半汤极其相似,《伤寒论》第31条及《金匮要略·痉湿暍病》第12条均有此特点。三、项背强、抽搐为葛根特有的药证,但不是判断用葛根的唯一标准,如第32条无项背强。

同是对于表证,给药的方式各有不同,如桂枝汤条方后注曰:“若一服汗出病差,停后服,不必尽剂;若不汗,更服依前法;又不汗,服后小促其间,半日许,令三服尽;若病重者,一日一夜服,周时观之;服一剂尽,病证犹在者,更作服;若汗不出,乃服至二三剂。”对于服药进行了详细说明,并不是盲目地采取大剂量的给药方式。如发表在2010年4月29日中国中医药报的“冯世纶教授经方治愈发烧4年患儿”一文中,冯世纶认为患者为太阳阳明合病,辨方证为大青龙加薏苡败酱桔梗汤证,方用麻黄18克,剂量很大,采取少量频服的给药方式,即先服四分之一,无汗则再续服,直至汗出则余药停服,收到良好的治疗效果。假若该案采取小剂量,可能达不到汗出表解的治疗效果,但如果直接给予大剂量的大青龙汤方,则不易把握药量程度,一旦过汗则易大汗亡阳。因此,经方临床治疗,不在于剂量大小,合理的给药方法更加重要。

结论总结

经方用药“以知为度”

表不解,项背强,喘不剧,发汗而不伤津,解肌而不实实。

山西李老中医治疗急危重症以大剂量用药闻名,经常采用大剂量的姜、桂、附,水煮开则频频给服,有效即止,正如其论中所言,中病,余药勿服之意,所以处方中可能开的是100克的附子,真正吃到肚子里的却不是100克了。所以,对于急危重症,在辨六经方证精准的基础上,可以给予适当的大剂量,同时要采取正确的给药方式,如小剂量频服,中病即止,可以收到优于一般剂量的治疗效果。

结合以上分析葛根汤方证,葛根汤为麻黄汤以葛根易杏仁合桂枝汤而成,即桂枝麻黄各半汤而增加剂量,故而言其为大各半汤亦不为过,与条文述证方证相合。方为太阳证方,发汗力介于麻黄汤与桂枝汤之间,为至平至稳之发汗方,有发汗而不伤津液,解肌而不增表实之优点。其方证辨识的眼目为除项背强而喘不剧之外,既有麻黄证又有桂枝证,但表证明显而桂枝麻黄各半汤不足以治之者。胡希恕先生曾说:“依据经验,感冒、咳喘须发汗者,与本方较麻黄汤为优,尤其发热无汗而恶寒剧甚者,不问项背强急与否多宜本方主之”,此实经验之谈,然实践后得此结论背后,亦与本方兼麻黄汤、桂枝汤二方之长不无关系。21nx.com

经方用药不排斥大剂量,经方用药重在辨方证,根据方证选择合适的剂量。举例临床争论较多的附子剂量来说,附子属于温阳强壮类药物,对于太阴病里虚寒甚,达到下利清谷、四肢厥逆的四逆汤证了,当急救其里,给予四逆汤,甚则“脉不出”的,给予通脉四逆汤等。其中附子根据病证不同而剂量不同。对于里虚寒的轻证,如附子理中汤证,则处方中附子可以小剂量加起,若服后证未变,可以渐渐加量,以知为度。若辨证不准,首诊即给予大剂量的附子,则容易生热,反而欲速则不达。故临床需要根据情况选择合适的剂量。

验案举隅

此外,中药剂型丰富,素有丸散膏丹之称。对于一些慢性病,需要长期调理的,则采取丸药治疗,取丸者缓也,此时给予大剂量的汤剂治疗,反而不合适。

患儿李某,男,2岁,2015年5月来诊。感冒后鼻塞流清涕,饮水不多,饮食二便可,睡眠正常,无余症,舌苔薄白,脉浮不紧亦不细弱,触诊身无汗出,两手心亦无汗。此患儿太阳表证显然,然而虽无汗而脉不紧,用桂枝汤恐碍于无汗,用麻黄汤又恐过汗伤津液,遂予葛根汤,一剂知,二剂鼻塞流涕尽解。

总之,经方采用六经方证的辨证观,临床重视辨方证。方证辨证的准确与否直接决定了临床疗效。同时不可盲目追求大剂量,需要牢记“方证是辨证论治的尖端”,临床细辨方证,有是证用是药,根据经验选取合适的剂量,如无经验,可从小剂量加起,以知为度。

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