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经方现代拓展应用的原则与方法,用经方要学会

用经方原方不仅是疗效好,还因为利于总结经验,因为使用相对固定的经方,可减少临床观察过程中过多的干扰因素,使得药效相关的问题变得比较简单明,经验也容易总结。我经常看到中医杂志发表的临床报道,说效果不错,但看看用药就让人费解,方药大多变化莫测,或加或减,极为随意。这种结果的真实性是值得怀疑的,其重复性如何也可想而知。由此想到当今一些中医院的中医们,大多不相信中医,他们谈中医时,眼神中流露出茫然,怀疑,鄙视,也有无奈……其原因,就是中药西药混用,或者经常随意性地开大方、杂方。我认为,无法进行临床研究的医生,是不能称呼为doctor的。

21 世纪科学技术的发展日新月异,但是古老 的经方不但没有随时代变迁而远去,反而在新时代 愈发展现出卓越的功效与深刻的内涵。现代研究成 果不仅进一步验证了经方的疗效,而且初步揭示了 其取得疗效的作用机制,发现了部分药效的物质基 础。这些研究成果为经方的现代应用提供了有力的 支撑。张仲景确立的 “以病为纲,以证相辅”的 病证结合的辨证模式,是中医整体恒动观的生动体 现。抓住拓展运用经方的原则和途径,对提高临床 疗效具有重要意义。1 经方现代应用需遵循的原则1. 1 熟谙经旨,打牢基础要做到在临床上熟练地运用经方,打牢基础、 熟谙张仲景的学术思想、对经方有深入的了解与掌 握是基础和前提。如果对经方组方的原则、配伍的 意义、主治病证的病机以及加减化裁的方法等一知 半解,是绝对不可能用好经方的。要达到对经方深 入了解的层面,首先是要熟读原文,并对其方药组 成、药味剂量、配伍意义、加减化裁方法、适宜与 禁忌症等了然于胸; 其次要明了各经方主治方证的 病机及其所表现出的主要症状与脉象; 再次要清楚 其与类似方剂的区别。只有这样,临证时才能做到 既精确选方又灵活化裁。1. 2 病证结合,适应需求病证结合,即指中医辨病与辨证相结合,也包 括西医辨病与中医辨证相结合。目前科技飞速发 展,医药知识迅速普及,中医药在整个健康领域的 作用也日益凸显,民众的需要也与古代大不相同, 如现代患者在治疗中,既想了解中医的诊断也想知 道西医的诊断。由于西医的病名较为规范,诊断标 准较为明确,临床应用时操作性较强,容易达成共 识,因此,在当前应用经方时,要适应时代及民众 的需求,除了少数西医诊断不清的病证之外,要尽 量作到西医辨病与中医辨证相结合。这样一方面既 可提升辨证的准确性,又可加深、补充对疾病的认 识,另外也有利于明确诊断及判断疗效,有利于医 患沟通与增加患者的依从性,而遵循这一原则指导 下获取的学术经验,也有利于中西医学界的交流与 相互促进。1. 3 紧扣病机,抓住关键辨证析机、因机立法、因法施方是 《伤寒论》 最重要的特色之一。病证的症状脉象虽然复杂,但 每证都有其内在的病机; 方剂的组成虽然严谨巧 妙,但其配伍的意义往往是针对病证的内在病机而设。因此,病机是联系病证与处方的核心,抓住病 机就抓住了经方应用的关键 。 《黄帝内经》云: “知其要者,一言而终,不知其要,流散无穷。 ” 对于经方的现代应用来说 ,“要”就在于每一方证 的病机。只要抓住每一个经方所主治病证的病机, 那么任凭病证千变万化,也能找到对证的经方,从 而取得桴鼓之效。1. 4 科学评价,有利交流自古至今,中医在总结自己的学术经验时多采 用个案总结的方式。这种个案的总结无疑在启迪后 学思路、传播学术经验等方面有着十分重要的价 值,在今后的学术研究与发展过程中,仍应继续采 用。但是,除了这一方式外,在经方的现代应用 时,我们也要注意采用包括临床流行病学与循证医 学在内的现代评价方法来评价疗效,总结个人或群 体的经验。现代评价方法较之个案总结方式,其长 处在于更有利于临床经验的积累,更有利于取得同 仁的信任,也更有利于以论文的方式推广及与国内 外中西医界的交流。1. 5 掌握规律,有的放矢经方的现代应用有其自身的规律,在现今的社 会条件下,拓展应用经方要做到有的放矢,无论是 从人道主义亦或是从伦理学的角度看,除非在别无 替代以及患者知情同意的前提下,绝对不能以药试 病,以患者为试验对象。在经方的拓展应用领域, 前贤及当代的一些中医学大家为我们留下了很多宝 贵经验,也进行了非常丰富的临床实践。为了进一 步用好经方,我们要总结这些经验,挖掘其中所蕴 含的内在规律,整理出拓展经方现在应用的方式与 途径,以利于更好地发挥经方的疗效。2 经方现代拓展应用的途径2. 1 方证相应,吻合因机症治方证对应,即针对经方在 《伤寒论》中所对 应的证候而处方,这是经方现代应用最基础的范 式。方证相应为张仲景所首倡,他在 《伤寒论》 中就明确提出了柴胡证、桂枝证的概念,而以汤名 证,即见到这样的证候就要使用该方,其实已开方 证相应之先河。方证相应的关键点就在于要吻合各 方证的病因、病机甚至症状表现及脉象。初学者只 要对这些了然于心,临证时按图所骥,则最容易掌 握。如泻心汤治疗寒热错杂、中焦痞满的心下痞 证,桂枝汤治疗卫不外固、营阴失守的太阳中风证 等即属此类。这一方式虽说最为基础,但也最为实 用,临床上如能做到因机症治相互吻合,则每收桴 鼓之效。2. 2 方症相应,重在有效组合方症相应,即针对症状或症状组合而用经方。 吉益东洞等所倡言的方证相对 [1 ] ,实际上即是指 此而言。这种只针对症状或症状组合,不论病机而 处方,虽然有简捷、快速的特点,但是也有辨识不 清、疗效不确切以及不容易拓展应用的弊端。临床 上为了扬其长而避其短,最重要的是要注意症状的 有效组合。所谓有效组合,即指真正找到能代表方 证病机的脉症组合,反之则难免失之于机械。如日 本古方派总结的小柴胡汤的方症是 “胸胁苦满或 往来寒热而呕” [2 ] ,明显存在不完备之处。在 《伤 寒论》中,胸胁满确实在很多情况下是运用小柴 胡汤治疗的,但也有很多情况下是不能运用小柴胡 汤的,如 98 条 “得病六七日,脉迟浮弱,恶风 寒,手足温,医二三下之,不能食,而胁下满痛, 面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤,后必 下重; 本渴饮水而呕者,柴胡汤不中与也,食谷者 哕” ,即属小柴胡汤之禁忌症; 149 条 “伤寒五六 日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴 胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆, 必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛 者,此为结胸也” ,则属大陷胸汤证。2. 3 谨守病机,不拘症状变化谨守病机,不拘症状变化而用经方,在现今临 床上最为多见,此为扩大 《伤寒论》方运用范围 最重要的途径。因症状为表象,病机为实质,表象 可以有很多的变化,而实质可以是一个。因此,不 管表象如何变化,只要辨明其病机的实质相同,均 可异病同治。如吴茱萸汤能治阳明寒呕,少阴吐 利、手足逆冷、烦燥欲死,厥阴头痛、干呕、吐涎 沫,其原因在于其共同的病机是浊阴上逆下犯,故 可一方统治。现代本方用于宫寒之痛经、不孕,浊 阴上逆于巅的头顶冷痛等有佳效,也是基于其病机 相同。在这一方式的基础上,还可以扩展出以下两种 方式。其一为据位施方: 据位施方是指根据一个经 方所主病证的大体部位,并参合病机而选择经方。 如薏苡附子败酱散本来治疗 “脓成而下焦阳虚” 的肠痈,其位在下焦,现今该方临床用于腹腔、盆 腔内的多种慢性化脓性炎症,如慢性盆腔炎、结核 性腹膜炎、慢性附件炎、卵巢囊肿等。但需要注意 的是,其疗效的前提不仅仅是病发于下焦之位,更重要的还是要有阳虚兼瘀热内结的病机。其二为循 经处方: 循经处方即根据某方主治病症的经络循行 部位选方。同据位施方一样,也需要以病机符合为 基础,如四逆散后世多用于治疗肝气郁结等病,因 此,将其化裁用于胆经所过之胆囊炎,肝经所及之 乳腺增生,肝经所络之盆腔炎,肝经所绕之副睾炎 等多有效果。2. 4 旁参各家,贵在灵活变通参考历代注家的注疏扩大经方的应用范围是十 分重要的途径。如历代伤寒注家多把柴胡桂枝干姜 汤证的病机解释为少阳兼三焦不利,水饮内停,而 刘渡舟先生则认为 “本方治胆热脾寒,气化不利, 津液不滋所致腹胀,大便溏泻,小便不利,口渴心 烦,或胁痛控背,手指发麻,脉弦而缓,舌淡苔白 等症。故用本方和解少阳兼治脾寒,与大柴胡汤和 解少阳兼治胃实互相发明” [3 ] 。在临床上刘渡舟老 师将此方运用于多种肝胆病、胃肠病辨证属于肝胆 热而脾胃寒者,每每获得意想不到的疗效。2. 5 潜心原文,妙在获取新知潜心原文,熟读并善思,如果能在原文及历代 医家的注疏之外获得新的理解与开悟,往往可以对 拓展经方的应用起到重要的作用。如有学者从温阳 通阳升阳的角度理解麻黄附子细辛汤 [4 -5 ] ,使这首 在伤寒论中仅出现一次,用于少阴两感的经方,成 为治疗现代阳虚阳郁阳陷病的常用方,极大地扩充 了该方的治疗范畴。2. 6 合用经方,师从仲景妙法将经方两两相合而用,亦是张仲景所首创。他 将小柴胡汤与桂枝汤相合,命名为柴胡桂枝汤,将 麻黄汤与桂枝汤相合,命名为桂枝麻黄各半汤,不 仅仅是扩充了这些经方的治疗范围,更重要的是为 我们垂方法、立津梁开拓了思路。经方共有二百五 十余个,这些方剂联合应用,不仅相互组合的数量 相当巨大,而且适用的范围也可以扩展到极致。不 仅如此,后世医家也进行了发展,如柴胡陷胸汤、 柴胡五苓散、陷胸栀子汤、半夏泻心合枳术汤、五 苓真武汤等,都是在临床上有明确适应证而且疗效 卓著的合方典范。2. 7 合用时方,化裁更为广博另一个经方的拓展应用途径是将经方与时方相 合,由于经方是有限的,而时方是无限的,将经方 与时方相合,其治疗的范畴会有更进一步的拓展。 这方面已有成功范例,如小柴胡汤合四物汤 [6 ] 、 小柴胡汤合平胃散 [7 ] 、小柴胡汤合二陈汤 [8 ] ,以 及四逆散合四君子汤 [9 ] 等,都在临床应用方面积 累了经验,取得了满意疗效。2. 8 总结归纳,明晰化裁诸法《伤寒论》蕴涵着十分丰富的经方加减化裁的 方法,使经方的应用成为一个完善的系统。总结、 归纳、掌握这些化裁规律,对于指导经方的现代应 用至关重要 。《伤寒论》经方的化裁变化主要有以 下几种: 方后附注,随证化裁; 药味不变,药量化 裁; 主方不变,增药化裁; 主方不变,减药化裁; 主方减味,再增化裁; 设定方模,套路加减; 原方 不变,合方化裁; 原方加减,合方化裁等八种化裁 之法。将这些方法推而广之,扩大到所有的经方, 其意义是十分重大的,产生的临床价值也是不可估 量的。2. 9 明晰方元,变化无穷无尽有学者在研究经方配伍规律的过程中发现,经 方是由一个个小方构成 [10 ] ,如桂枝汤就是由芍药、 甘草组合,桂枝、甘草组合,以及炙甘草、生姜、 大枣的组合共同组成。芍药甘草、桂枝甘草,不仅 单独成方,而且还在大量方剂中重复出现; 而炙甘 草、生姜、大枣的组合虽然未能单独成方,但在桂 枝汤、生姜泻心汤、旋覆代赭汤、橘皮竹茹汤中出 现。这些组合由两味或三味中药组成,在经方中多 次重复出现,它们是针对病机的关键环节组合而 成,是构成经方的有规律可循的最小方剂单元,因 而称之为方元。方元大量存在于经方之中,它们是 经方化裁的基础,也是张仲景组方的特色。掌握了 方元及其组合规律,就抓住了经方化裁的根本与关 键,可以使经方的组方更简洁,加减化裁更确切, 更具针对性,主治更清楚,化裁更灵活。临证时根 据病情采用合适的方元组合成方,可应对错综复杂 的病情变化。2. 10 但师其法,不拘具体方剂对 《伤寒论》经方之运用可师其法而不泥其 方,张仲景对此已有提示,如 277 条 “自利不渴 者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆 辈” ,是指太阴虚寒证根据病情轻重可酌情使用理 中、四逆类方,并未指明某方主之。又如 259 条 “伤寒发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里 不解故也。以为不可下也,于寒湿中求之” ,说明 对寒湿发黄,务在温阳散寒除湿,其方可酌情选 用,甚至可自拟其方。再如 “病痰饮者,当以温 药和之” ,乃示温化之法,也不定其方剂。以上均 为但师其法,而不泥其方药。更有仅师六经辨证之法,而不泥其具体治法方药者,如 49 条 “脉浮数 者,法当汗出而愈。若下之,身重心悸者,不可发 汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里 虚。须表里实,津液自和,便自汗出愈” ,仅指出 “须表里实” ,则可表里证俱解,然如何实其表里, 则无定法可循,只能 “观其脉证,知犯何逆,随 证治之” 。所谓古方不能尽中后人之病,后人不得尽泥古 人之法。张仲景之书为千古用方之祖,其阐明医理 为中医学至精之本,但需学而思,才能实现方方切 用、法法通灵。以上列举了经方现代拓展应用的原 则与方法,望同道从此切实研求,广为探索,以期 诠释经方之科学内涵,解决临床的诸多难题。参考文献[ 1] 吉益东洞, 邨井杶. 聚类方、 药征及药征续编[M] . 北 京: 学苑出版社, 2008: 281- 282.[ 2] 尾台榕堂. 类聚方广义[ M] . 北京: 学苑出版社, 2009: 82.[ 3] 刘渡舟. 伤寒论十四讲[M] . 天津: 天津科学技术出版 社, 1982: 107.[ 4] 刘敏, 闫军堂, 郭少英, 等. 王庆国运用麻黄细辛附子汤 经验[ J] . 中医杂志, 2012, 53 : 790- 791.[ 5] 王雪茜, 赵琰, 张晓瑜, 等. 王庆国教授师法仲景拓展运 用麻黄之经验撷英[ J] . 世界中医药, 2015, 10 : 740- 743.[ 6] 刘新亚, 胡正刚, 陈瑞春. 活用小柴胡汤经验介绍[ J] . 中医杂志, 2004, 45 : 706- 708.[ 7] 陈建平. 小柴胡汤合平胃散治疗胃食管反流随机平行 对照研究[ J] . 实用中医内科杂志, 2014, 28 : 46- 48.[ 8] 崔梅梅, 张青荷, 时静. 小柴胡汤合二陈汤治疗眩晕 [ J] . 中国中医药现代远程教育, 2008, 6 : 1071.[ 9] 罗春霞. 四逆散合四君子汤治疗乙型肝炎肝硬变 39 例 [ J] . 河南中医, 2015, 35 : 293- 295.[ 10] 陈萌, 王庆国. 浅谈经方方元的研究思路[ J] . 中国中 医药信息杂志, 2003, 10 : 5- 7. 王庆国; 王雪茜; 刘敏;

中医自古流传一句话:“中医的不传之秘在于药量”,就是说中医治病,在辨证准确的前提下,必须药量轻重适宜,才能取得良好的疗效。这里所说的“药量”,不仅仅是指方剂中药物的剂量,更重要的是指药量间的配伍比例。特别是应用经方,一定要合乎经方药量之间的配比法度。《伤寒论》、《金匮要略金沙国际,》上所载的经方,因药味少而精,药量配比法度谨严,出神入化,疗效肯定,可重复性强而被历代医家公认为最能体现中医临床学术价值的精华。如桂枝汤,其药物配比是桂枝、芍药各3两,炙甘草2两,生姜3两,大枣12枚,功效在于解肌祛风,调和营卫,治疗太阳中风证;而同样是这五味药,如果将芍药的剂量加至6两,功效就不仅解表,而且能温通,除腹中血痹而止“腹满时痛”;再同样是这五味药,如果将桂枝的剂量加至5两,功效就在于温通降逆,主治表虚而又有下焦寒饮上逆的奔豚证。如小柴胡汤,其药物配比是柴胡半斤(据中国国家计量总局编写的《中国古代度量衡图集》:汉代1斤=250克;1两=15.625克),黄芩3两,人参3两,半夏半升,甘草3两。柴胡为主药,其用量非常重要,现在虽然用不了这么大的剂量,但无论开出的药量大小,柴胡与黄芩、人参、甘草之比为8:3:3:3的这个比例是最好要遵循的,特别是对于治疗发热等病证,如不按此比例用药,其疗效就不会理想。再如五苓散功效为解表通阳,化气利水,主治水肿,微热,心烦口渴等水湿内停不化津液,兼有表证者。应用此方也要注意药物间的配比,泽泻的量一定要大于其他药物的量,否则疗效就差。

其实,用经方,首先要学会用原方。经方是前人数千年经验的结晶,其配伍经千锤百炼,已炉火纯青。用原方,是走捷径,也是对前人经验的尊敬。用原方,是学规矩,不成规矩,何成方圆?但是,这么重要的道理,很长时间我不明白。庆幸的是,现在总算是清楚了。

患者因服药之误,致使汗出伤津损阳,阳气不足,心神不敛而致诸症。因为患者体质相对较强,故给予小剂量桂枝加附子汤温阳固表敛汗。生龙骨、生牡蛎重以镇心,涩以敛汗,加之暗合桂枝甘草龙骨牡蛎汤意,能通阳宁心。方虽小,但药量之间的配比正确,疗效亦很好。桂枝易以肉桂,温阳固表敛汗力量更大。《本经》所载牡桂,就是肉桂、桂枝、桂心。汉代时桂枝和肉桂是不分的,所以仲景方中桂枝可以据证用肉桂代替。

原方疗效好利于总结经验

临证体会,用经方遵守经方的药量间配比,应按原方规定的比例,要多全多,要少全少,不能随意为之。如果方证辨准了,按原方的剂量一定可以获效,有时依据患者病情及体质状况而用药,如果药量间的比例相符,用轻量亦能取得良好的疗效。以下是治疗的一个病例。

读经方家医案,发现许多医家擅用原方。如曹颖甫先生治疗伤寒中风,用桂枝汤、麻黄汤,原方一味不更;治疗夏日洞泄,用五苓散,简简单单的5味药;范文虎先生治疗失音,用小青龙汤,仅8味药。

石某某,男,40岁,2011年8月8日初诊。1周前因为感冒服用退热药过量而大汗,此后便汗出不止,动辄更甚,全身肌肉感觉发凉,心慌头懵,乏力,渴喜热饮,愈喝水则汗出愈多,舌淡苔白微腻,脉沉数。脉证合参,辨为少阴中风证,方拟桂枝加附子汤加味:炮附子9克,肉桂、白芍、炙甘草、生姜各15克,生龙骨、生牡蛎各30克,红枣6枚(掰)。3剂,水煎服。患者服1剂后汗出就明显减少,3剂服完痊愈。

用原方并不违背辨证论治

我用经方原方取效的案例也不少。前段时间治疗一个白塞病患儿,多方求治无效,我处以甘草泻心汤原方,病情迅速好转,但后来转方,我加过大黄,加过生地,加过附子等,效果也有,但比较下来,还是第一次处方的疗效更明显。我又治疗过两例溃疡性结肠炎患者,用甘草泻心汤加柴胡、防风等,效果不明显,改用原方即效,而且效果稳定。最近,治疗一个失眠多汗心悸患者,用柴胡桂枝干姜汤原方,也收效明显。至于半夏泻心汤、黄连汤、真武汤、黄芪桂枝五物汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、五苓散、小建中汤、麻黄附子细辛汤等,我临证也常常用原方。病人反映,原方的口感也很好。

用经方,首先要学会用原方。经方是前人数千年的经验,其配伍经千锤百炼,已炉火纯青。用原方,是走捷径,也是对前人经验的尊敬。

不过,话也要说回来,经方也有加减的,张仲景本来就有加减,只是加减有法度,而且药味也不太多。如果病情复杂,也有两三张经方同用的,这叫合方,如现代经方家胡希恕先生的合方就很多。不过,初学者,还是以尽量用经方原方为好。

曾经,很长时间,我也不敢用经方原方,其原因是心中没底,用经方那几味药,能行吗?后来,随着经验的积累,底气自然会足起来。最难突破的是思想上的禁区:原方不加减,是否违背了辨证论治的原则?中医的灵活性如何体现?多年来,教科书给我们进行的辨证论治的教育太深刻了!不加减是机械的,加减是体现医生临床水平的,于是,大家习惯于加减,甚至大加大减,面目全非,甚至干脆无法无方,杂药一堆。结果,中医们原方不会用了,更不敢用了,犹如跳进了孙悟空用金箍棒画的那个圈,谁也不敢逾越一步。

很多经方家擅用原方

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